Systemische AL-amyloïdose

Incidentie

Gemiddeld krijgen 140 Nederlanders jaarlijks de diagnose systemische AL-amyloïdose; 8 patiënten per jaar op 1.000.000 Nederlandse inwoners. De mediane leeftijd bij diagnose is 69 jaar en ruim 40% van de patiënten is ouder dan 70 jaar. Systemische AL-amyloïdose komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.  

Diagnostiek

Klonale oorsprong: 

• Bij de meeste patiënten met systemische AL-amyloïdose (80%) is de ziekte gerelateerd aan een plasmacelafwijking.  
• Bij 6% ligt een lymfoplasmacytaire aandoening ten grondslag.  
• In de overige gevallen is de exacte klonale oorsprong onbekend.  

Vaak is de verantwoordelijke celkloon in het beenmerg klein met minder dan 10% plasmacellen, maar heeft het overgrote deel van patiënten met systemische AL-amyloïdose een plasmacelpercentage van ≥10% in het beenmerg. Met ongeveer 70% van de gevallen is het lambda-type de meest voorkomende vrije lichte keten in het bloed bij systemische AL-amyloïdose. 

Betrokken organen 

Amyloïdophopingen slaan meestal neer in het hart, de nieren en de lever. Bij meer dan 60% van de patiënten is het hart aangedaan, vaak samen met de nieren en/of lever. In 10% van de gevallen zijn andere organen getroffen dan hart, nieren of lever. 

Prognose

De mate waarin het hart aangedaan is (cardiale betrokkenheid), is de belangrijkste voorspeller voor de prognose bij systemische AL-amyloïdose. Dit wordt vastgesteld aan de hand van verhoogde waarden van de cardiale enzymen troponine I, troponine T en/of high-sensitivity TnT, en NT-proBNP. De serumwaarden van NT-proBNP in combinatie met één van de troponines vormen de basis voor de MAYO-score. Bijna 40% van de patiënten heeft een MAYO-score III. Meer dan de helft van hen (61%) valt in stadium IIIA. De prognose bij stadium IIIA en IIIB is ongunstig: de helft van deze patiënten overlijdt binnen 10 maanden na diagnose. 

De behandeling van systemische AL-amyloïdose richt zich op verminderen en uiteindelijk volledig stoppen van de productie van abnormale lichte ketens. Dan krijgt het lichaam de kans om de schadelijke amyloïdophopingen op te ruimen. Dit proces is traag en komt niet altijd op gang. De behandeling van systemische AL-amyloïdose is grotendeels gebaseerd op chemo-immunotherapie, vergelijkbaar met de aanpak bij multipel myeloom. Door de verminderde orgaanfunctie en matige algehele conditie van patiënten, zijn er vaak complicaties. Bij fitte patiënten is vervolgbehandeling met hoge dosis melfalan en autologe stamceltransplantatie (asct) mogelijk. Deze behandeling biedt kans op langdurige remissie en dus een goede prognose. Een officiële behandelingsrichtlijn verscheen in 2013, maar wordt in de praktijk aangepast aan de individuele patiënt. Dit ligt aan het feit dat systemische AL-amyloïdose zeldzaam is en uitermate divers in presentatie en beloop.  

• Ongeveer 85% van de patiënten start met een eerste behandeling, meestal met een proteasoomremmer (PI), meestal een combinatie van cyclofosfamide, bortezomib en dexamethason (CyBorD). De overige 15% krijgt geen behandeling.  
• Van de patiënten jonger dan 71 jaar die starten met een PI-behandeling, ondergaat 36% ook asct. Patiënten zonder cardiale betrokkenheid komen hiervoor vaker in aanmerking dan patiënten met cardiale betrokkenheid. 

De gemiddelde 3-jaarsoverleving bij systemische AL-amyloïdose is 51%, maar de overleving is afhankelijk van de MAYO-score bij diagnose. Van de patiënten met een MAYO-score IIIB overlijdt 47% binnen 6 maanden. De overleving van patiënten met een VGPR of een CR  is het meest gunstig.    

Patiënten met systemische AL-amyloïdose leggen we sinds diagnosejaar 2017 vast in de Nederlandse kankerregistratie. De informatie over dit ziektebeeld kunnen we daarom op een diagnoseperiode van ‘slechts’ 7 jaren baseren, in plaats van 10 jaren die we voor de overige hematologische maligniteiten gebruiken.