IKNL | juni 2024
KERNCIJFERS DURE GENEESMIDDELEN
Met dure geneesmiddelen kunnen patiënten met kanker genezen of langer leven. Toegang tot deze middelen is daarom van levensbelang. Tegelijk zijn er zorgen over het beslag dat de uitgaven aan deze middelen op het zorgbudget leggen. Daarnaast leidt de inzet van dure geneesmiddelen niet voor alle patiënten tot levensverlenging en kunnen de bijwerkingen fors zijn. Staan de uitgaven in verhouding tot de uitkomsten?
Op dit platform staat informatie over de behandeling met dure geneesmiddelen, de patiëntpopulatie, overleving en uitgaven.
Kijkend naar de inzet van het type geneesmiddel, zien we dat chemotherapie het vaakst wordt ingezet. De uitgaven zijn het hoogst bij immuno- en doelgerichte therapie (€ 1,3 miljard, excl. kortingen in 2022). Deze laatste groep wordt met name ingezet bij hematologische maligniteiten en bij kanker in een gevorderd stadium. De relatieve 10-jaars overleving van patiënten met een diagnose van hematologische maligniteiten tussen 2002-2005 en 2010-2013 is met 10% gestegen. De mediane overleving is voor patiënten met een diagnose van uitgezaaide kanker in 2018-2022 ruim 1 maand langer dan voor patiënten met een diagnose in 2008-2012.
Leeswijzer | Gebruikte definities:
DURE GENEESMIDDELEN De groep dure geneesmiddelen bestaat uit alle ‘add-on geneesmiddelen’. Dit zijn geneesmiddelen die in het ziekenhuis verstrekt worden en waarvan de kosten gemiddeld meer dan € 1.000 per patiënt per jaar bedragen.
INITIËLE BEHANDELING De eerste behandeling(en) die volgen op de diagnose. Dit omvat niet de behandelingen bij verergerende ziekte (progressie) of terugkerende ziekte (recidief).
DECLARATIE De declaratie van een add-on geneesmiddel voor één indicatie voor één persoon in een jaar. Als een patiënt meerdere middelen heeft gehad (bijvoorbeeld vanwege een combinatietherapie) of hetzelfde middel voor verschillende indicaties, worden per patiënt dus meerdere declaraties geteld.
6 inzichten over dure geneesmiddelen:
- Uitgaven aan immuno- en doelgerichte therapie hardst gestegen
- Inzet met name bij hematologische maligniteiten en uitgezaaide ziekte
- Trend in overleving varieert sterk: Hematologische maligniteiten | Uitgezaaide kanker
- Inzet dure geneesmiddelen verschilt per leeftijdsgroep
- Niet iedereen profiteert van nieuwe geneesmiddelen
- Iedereen gebaat bij meer inzicht en doelmatigheid
Dure geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die worden gegeven in het ziekenhuis en duurder zijn dan €1.000 per patiënt per jaar. Deze middelen worden ook wel add-on geneesmiddelen genoemd. Voor de behandeling van kanker bestaan deze uit (traditionele) chemotherapie, immuno- en doelgerichte therapie, een beperkt aantal soorten hormonale therapie en enkele radionucliden. Op basis van de declaratie van deze middelen is het volgende te zien:
- Chemotherapie wordt het vaakst toegepast, maar de totale uitgaven hiervoor zijn relatief laag.
- De inzet van immunotherapie en doelgerichte therapie is het hardst gestegen tussen 2017 en 2022 (met 53%). Dit geldt ook voor de uitgaven aan deze categorie. Tussen 2017 en 2021 zijn deze verdubbeld van € 652 miljoen naar € 1,3 miljard. In 2022 zijn de uitgaven aan deze middelen niet verder gestegen, terwijl ze wel vaker zijn ingezet.
Over een deel van de dure geneesmiddelen worden (vertrouwelijke) prijsafspraken gemaakt tussen het ministerie van VWS en farmaceuten. De werkelijke uitgaven per type middel zijn daardoor niet bekend, maar zijn lager dan hier weergegeven.
NB. Vanwege het relatief lage aantal patiënten dat radionucliden ontvangt, is deze groep niet weergegeven in de figuur.
* Aantal declaraties: De y-as geeft het aantal declaraties weer, niet het aantal patiënten. Patiënten kunnen meerdere keren worden meegeteld
Dure geneesmiddelen worden bij kanker vooral ingezet bij hematologische maligniteiten (kwaadaardige afwijkingen van het bloed, bloedvormende organen en de lymfeklieren), bij kanker in een gevorderd stadium (gevorderde ziekte) en als aanvullende behandeling bij kanker waarbij de ziekte nog niet is uitgezaaid. In dat laatste geval gaat het dan om een behandeling voor (neoadjuvant) of na (adjuvant) een operatie. De inzet (aantal declaraties) van immunotherapie en doelgerichte therapie is het hoogst bij kanker in een gevorderd stadium en is tussen 2017 en 2022 het snelst gestegen. Bij hematologische maligniteiten stijgt de inzet tussen 2017 en 2022 ook. Het aantal declaraties voor (neo)adjuvante inzet is het laagst.
De uitgaven aan immunotherapie en doelgerichte therapie volgen ruwweg hetzelfde patroon als het aantal declaraties, met als opvallend verschil dat de uitgaven voor hematologische maligniteiten in 2022 lager waren dan in 2021. Dit komt door het verlopen van het patent van één middel (lenalidomide), waardoor de uitgaven aan dat middel fors lager werden.
* Aantal declaraties: De y-as geeft het aantal declaraties weer, niet het aantal patiënten. Patiënten kunnen meerdere keren worden meegeteld
Dure geneesmiddelen worden vooral ingezet bij patiënten met hematologische maligniteiten en bij uitgezaaide kanker. Bij verschillende kankersoorten waar dure geneesmiddelen worden toegepast is de overleving in de laatste jaren gestegen (zoals bij niet-kleincellige longkanker), terwijl bij andere kankersoorten de toename in overleving beperkt is.
Hematologische maligniteiten
Bij hematologische maligniteiten is de 10-jaarsoverleving (het aandeel patiënten dat 10 jaar na de diagnose nog in leven is) de afgelopen decennia vooral gestegen voor patiënten met multipel myeloom en mantelcellymfoom. Bij multipel myeloom en mantelcellymfoom werd in deze periode in toenemende mate immuno- en doelgerichte therapie ingezet (respectievelijk lenalidomide & daratumumab en ibrutinib). Ook bij veel andere hematologische maligniteiten is een stijging in de overleving zichtbaar. Hoewel daaraan ook dure geneesmiddelen kunnen hebben bijgedragen zijn ook andere verbeteringen in de zorg verantwoordelijk voor deze stijging.
Uitgezaaide kanker
De mediane overleving (het aantal maanden na de diagnose waarop de helft van de patiënten nog in leven is) is voor patiënten met een diagnose van uitgezaaide kanker in 2018-2022 ruim 1 maand langer dan voor patiënten met een diagnose in 2008-2012. De mediane overleving is het sterkst gestegen bij uitgezaaide prostaatkanker (14 maanden), borstkanker (10 maanden) en melanoom (8 maanden). Bij niet-kleincellige longkanker is er een stijging van 1 maand. De stijging bij prostaat- en borstkanker zou deels gerelateerd kunnen worden aan de inzet van dure geneesmiddelen, maar ook andere behandelingen en de introductie van verbeterde diagnostiek spelen hierbij waarschijnlijk een rol. De stijging bij uitgezaaide melanoom en niet-kleincellige longkanker hangt zeer waarschijnlijk vooral samen met de introductie van dure geneesmiddelen, omdat er bij deze soorten kanker weinig andere ontwikkelingen waren op het gebied van behandeling en diagnostiek, die de stijging van de mediane overleving kunnen verklaren.
Methodiek: overleving totale populatie en effect van dure geneesmiddelen
Deze overlevingscijfers gaan over patiënten met uitgezaaide kanker of hematologische maligniteiten die wel en niet behandeld zijn met dure geneesmiddelen. De trend in overleving van de totale populatie kan dus deels toe te schrijven zijn aan de mate waarin dure geneesmiddelen worden ingezet. Het is op basis van data uit de praktijk veelal niet mogelijk het effect van de inzet van dure geneesmiddelen te kwantificeren of een direct verband te leggen tussen de inzet van dure geneesmiddelen en de (verandering in de) overleving van de totale populatie. Dat komt doordat er ook andere factoren zijn die invloed hebben gehad op de overleving. Voorbeelden zijn vroegdiagnostiek (door diagnose in een vroeger stadium is de kans op genezing hoger), een betere classificatie van de ziekte of van het ziektestadium (hierdoor kan een patiënt een beter op de ziekte toegespitste behandeling krijgen) of verbeteringen in operatietechnieken, bestraling, (niet-dure) chemotherapie, etc. Alle factoren bij elkaar leiden tot een stijging van de overleving, maar welke factor hoeveel heeft bijgedragen valt niet te bepalen. Toch is bij sommige soorten kanker met bepaalde zekerheid wel een conclusie te trekken over de bijdrage van dure geneesmiddelen aan de overleving, namelijk als andere factoren zeer beperkt van invloed zijn geweest. Dat geldt onder andere bij longkanker.
Niet alle patiënten worden behandeld met dure geneesmiddelen. De inzet is van veel factoren afhankelijk, bijvoorbeeld hoe fit een patiënt is op het moment van diagnose en welke leeftijd de patiënt heeft. Van alle patiënten tussen 18-64 jaar met een kankerdiagnose in 2020 t/m 2022 werd 38% in de initiële behandeling met een duur geneesmiddel behandeld. Veertien procent werd behandeld met immuno-/ doelgerichte therapie. Voor patiënten ouder dan 75 jaar was dat respectievelijk 13% en 6%.
Bij patiënten met hetzelfde ziektebeeld zijn er grote verschillen in overleving.
- Veel geneesmiddelen werken alleen bij patiënten met specifieke tumorkenmerken. In de praktijk betekent dit dat er voor een deel van de patiënten (nog) geen geneesmiddel beschikbaar is.
- Bij een deel van de patiënten wordt afgezien van behandeling omdat een geneesmiddel een te grote kans op bijwerkingen heeft in verhouding tot de conditie en/of de levensverwachting van de patiënt.
- Geneesmiddelen werken bij een deel van de behandelde patiënten wel en bij een deel niet.
De ontwikkelingen bij niet-kleincellige longkanker illustreren deze verschillen in overleving. Rond 2017 werd voor deze aandoening immunotherapie geïntroduceerd. Daarnaast zijn er ook verschillende doelgerichte therapieën geïntroduceerd voor longkanker met specifieke mutaties. Deze middelen kunnen dus alleen bij patiënten met die mutatie worden ingezet. Deze mutaties zijn aanwezig bij minder dan de helft van de patiënten met als gevolg dat veel patiënten niet voor doelgerichte therapie in aanmerking komen.
Onderstaande figuur toont in detail het beloop van de mediane overleving; deze is tussen 2000 en 2022 gestegen van 4 naar 6 maanden. Naast de mediane overleving toont de figuur ook het aantal maanden waarbinnen een kwart van de patiënten is overleden (weergegeven in de figuur als ‘25e percentiel’) en het aantal maanden waarbinnen drie kwart van de patiënten is overleden (‘75e percentiel’). Of anders gezegd: een kwart van alle patiënten leeft langer dan het 75e percentiel. De figuur laat met de lijn van het 75e percentiel zien dat in 2000 een kwart van alle patiënten met uitgezaaide niet-kleincellige longkanker langer leefde dan 8 maanden. In 2015 was dit gestegen tot 12 maanden. Na de introductie van immunotherapie in 2017 en de combinatie van immuno- en chemotherapie in 2018 treedt een forse stijging van de overleving op. In 2019-2021 leeft een kwart van alle patiënten met uitgezaaide niet-kleincellige longkanker langer dan 18-19 maanden. De conclusie van deze bevindingen is dat de immuno- en doelgerichte therapie bij een deel van de patiënten zeer effectief is, maar dat een ander deel er nog niet van heeft kunnen profiteren.
Wanneer niet iedere patiënt profiteert van dure geneesmiddelen, staan de uitgaven dan in verhouding tot de uitkomsten? Deze vraag is niet eenvoudig te beantwoorden, maar uit het symposium over dure geneesmiddelen dat IKNL op 3 oktober 2023 organiseerde, kwam wel naar voren waar verbetermogelijkheden liggen:
- Door verbeteringen in (moleculaire) diagnostiek is steeds beter vooraf bekend welke patiënt baat zal hebben bij een behandeling. Dit zorgt er enerzijds voor dat meer patiënten toegang krijgen tot een geneesmiddel dat werkt en anderzijds voorkomt het dat patiënten bij wie een middel niet werkt, onnodig belast worden met bijwerkingen.
- Met doelmatigheidsonderzoek kan worden onderzocht of de overleving gelijk blijft bij bijvoorbeeld een kortere behandelduur met een geneesmiddel of een lagere dosering. Dat kan leiden tot betere kwaliteit van leven, minder bijwerkingen en lagere uitgaven.
- Een betere data-infrastructuur met informatie over de inzet en uitkomsten van dure geneesmiddelen én over kwaliteit van leven maakt het mogelijk om beter onderzoek te doen naar de toegevoegde waarde van geneesmiddelen in de praktijk.
Zie ook: Doelmatigheidsonderzoek sleutel tot een betere behandeling en beheersbare kosten
Methode
Databronnen
De gegevens zijn afkomstig uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) die wordt beheerd door IKNL, en de GIP-databank van Zorginstituut Nederland. Daarnaast zijn gegevens over sterfte gebruikt van het CBS. Ook zijn voor het hoofdstuk Uitgaven aanvullende gegevens gebruikt van de website van De Staat van Volksgezondheid en Zorg, de website van de Nederlandse Zorgautoriteit, Zorgcijfersdatabank en de Kamerbrief voortgang financiële arrangementen geneesmiddelen 2023.
De NKR is een databank met gegevens van alle patiënten met kanker in Nederland. Deze bevat informatie over diagnostiek, patiënt- en tumorkarakteristieken, de behandeling en overleving. Doordat in de NKR voor de meeste kankersoorten nog geen complete informatie is vastgelegd over behandelingen die worden gegeven na de initiële behandeling, bevat deze website alleen informatie uit de NKR over patiënten die als onderdeel van de initiële behandeling dure geneesmiddelen (zie ‘Definities van geneesmiddelen’) hebben gekregen.
GIP-databank bevat declaratiegegevens per kalenderjaar voor alle add-on geneesmiddelen. Dit zijn geneesmiddelen die door het ziekenhuis worden verstrekt en die apart gedeclareerd worden naast een diagnosebehandelcombinatie (DBC). De uitgaven betreffen de door zorgverzekeraars aan zorgaanbieders vergoede kosten. De declaratiegegevens in de GIP-databank zijn gebaseerd op de prijs van het geneesmiddel exclusief (vertrouwelijke) kortingsafspraken. In GIP-databank zijn zowel de totale jaarlijkse uitgaven als het totaal aantal declaraties per indicatie van een add-on middel binnen een kankersoort bekend. Hierin zijn dus alle declaraties inbegrepen gedurende het gehele ziektebeloop (zowel bij de initiële behandeling als bij latere behandelingen).
Het CBS beschikt over informatie over de doodsoorzaak van personen die zijn ingeschreven bij de Basisregistratie Personen (BRP). De doodsoorzaak is gedefinieerd als de ziekte of gebeurtenis waarmee de aaneenschakeling van gebeurtenissen die tot de dood leidde, startte. Doordat de doodsoorzaken door het CBS bij sommige kankersoorten iets anders zijn ingedeeld, wijkt de kankersoortindeling in de figuren van uitgaven ten opzichte van incidentie en sterfte in het hoofdstuk Uitgaven iets af ten opzichte van andere figuren.
Afbakeningen data
Analyses NKR-data
- Leeftijd patiënten ≥ 18 jaar
- Invasieve tumoren
- Alleen initiële behandelingen; geen behandelingen voor terugkerende of verergerende ziekte.
- Voor meerdere tumoren bij dezelfde patiënt worden de internationale regels van IACR gehanteerd. Dit betekent dat per persoon meerdere tumoren in hetzelfde orgaan doorgaans maar één keer geteld worden (bijvoorbeeld borstkanker in de linker- en de rechterborst), maar twee tumoren in verschillende organen wel beide worden geteld (bijvoorbeeld borstkanker en darmkanker).
Analyses data GIP-databank
- De analyses van gegevens van de GIP-databank bevatten enkel de inzet van add-on geneesmiddelen voor oncologische aandoeningen (dus geen (off-label) toepassingen voor andere aandoeningen).
Definities van geneesmiddelen
In dit product wordt gebruikgemaakt van verschillende classificaties van geneesmiddelen. Deze zijn als volgt gedefinieerd:
- Dure geneesmiddelen: Alle ‘add-on geneesmiddelen’ die zijn inbegrepen in de declaratiedata (van 2017 t/m 2022) van de GIP-databank van Zorginstituut Nederland. Add-on geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die in het ziekenhuis verstrekt worden en waarvan de kosten gemiddeld meer dan € 1.000 per patiënt per jaar bedragen.
- Chemotherapie: Voor oncologische indicaties gedeclareerde chemotherapeutische middelen uit de ATC-groep L01A t/m L01D (alkylerende middelen, antimetabolieten, plantalkaloïden & andere natuurlijke producten, cytotoxische antilichamen & verwante substantia)
- Immuno- / doelgerichte therapie: De categorie add-on geneesmiddelen met de hoogste uitgaven: de voor oncologische indicaties gedeclareerde middelen uit de ATC-groepen L01E (proteïnekinaseremmers), L01F (monoclonale antilichamen), L01X (overige antineoplastische agentia) en L04A (immunosuppresanten) (zie Bijlage 1).
- Hormonale (endocriene) therapie: voor oncologische indicaties gedeclareerde hormonale dure geneesmiddelen uit de ATC-groep L02B (hormoonantagonisten en gerelateerde agentia)
- Radionucliden: voor oncologische indicaties gedeclareerde radionucliden uit de ATC-groep V10 (therapeutische radiopharmaceutica)
Populatie
De data over het aantal declaraties (waarbij een declaratie is gedefinieerd als de declaratie van een add-on geneesmiddel voor één indicatie voor één persoon in een jaar) zijn afkomstig uit de GIP-databank. De informatie over patiëntkenmerken zoals leeftijd en het ziektestadium zijn afkomstig uit de NKR. Deze kenmerken worden vergeleken tussen patiënten die in de initiële behandeling zijn behandeld met immuno- / doelgerichte therapie (de categorie middelen met de hoogste budgetimpact) en alle patiënten met een diagnose in dat jaar. De patiënten die met deze geneesmiddelen zijn behandeld omvatten alleen de patiënten die deze middelen in de initiële behandeling hebben gekregen, zoals eerder uitgelegd.
Behandeling
De informatie uit het hoofdstuk ‘Behandeling’ is afkomstig uit de GIP-databank. Deze declaratiedata omvatten de inzet van dure geneesmiddelen in alle behandellijnen.
Overleving
De informatie over overleving is afkomstig uit de NKR. De overlevingsanalyses betreffen steeds de totale patiëntpopulatie, dus omvatten ook patiënten die geen dure geneesmiddelen hebben gehad. Patiënten die niet met dure geneesmiddelen behandeld worden hebben vaak andere kenmerken dan patiënten die wel dure geneesmiddelen krijgen. Ze zijn bijvoorbeeld gemiddeld ouder en hebben gemiddeld genomen meer comorbiditeit. Deze verschillen tussen de beide patiëntengroepen maken een vergelijking met NKR-data ingewikkeld. In klinische trials wordt wel een vergelijking gemaakt tussen wel en niet behandelde patiënten, omdat in een trial beide patiëntengroepen wel dezelfde kenmerken hebben. Daarnaast is het niet zinnig om met NKR-data de trend in overleving van enkel de behandelde patiënten weer te geven. Allereerst omdat in veel gevallen onbekend is welke patiënten vóór de introductie van een middel ervoor in aanmerking zouden zijn gekomen en verder omdat in de loop van de tijd de indicatie van een middel kan wijzigen. De overlevingscijfers van de totale populatie laten dus zien wat de bijdrage van dure geneesmiddelen is voor de totale populatie.
Voor overleving worden verschillende uitkomstmaten gehanteerd:
- Mediane overleving in maanden: het aantal maanden na diagnose waarop de helft van de patiënten nog in leven is en de andere helft is overleden. Hiervoor is de Kaplan-Meier methode gebruikt. De mediane overleving is vooral een geschikte uitkomstmaat als de sterfte de eerste periode na de diagnose hoog is en veranderingen in de sterftekansen in die periode optreden. Op dezelfde manier kan ook het aantal maanden na diagnose worden berekend waarna een kwart dan wel driekwart van alle patiënten is overleden (respectievelijk het 25e en 75e percentiel). Als er weinig sterfte is, is de mediane overleving geen geschikte uitkomstmaat.
- Relatieve overleving: het percentage patiënten dat een bepaald aantal jaren na de diagnose nog in leven is, gecorrigeerd voor het verwachte percentage mensen met dezelfde leeftijd en geslacht dat in leven is op basis van de levensverwachting in de algemene bevolking. Hiervoor is de Ederer II-methode gebruikt. Er is leeftijdsstandaardisatie toegepast om te corrigeren voor veranderingen in de leeftijdsopbouw in de loop van de tijd. Hiervoor zijn de ICSS-gewichten toegepast zoals beschreven door Corazziari et al. (European Journal of Cancer, 2004). De relatieve overleving is een geschikte uitkomstmaat voor alle soorten kanker, maar kan niet altijd zeer recente ontwikkelingen tonen. De relatieve overleving wordt weergegeven bij een minimumaantal van 50 patiënten per tijdsperiode.
Voor de overlevingsanalyses van solide tumoren zijn alleen de patiënten met uitzaaiingen op afstand bij diagnose geselecteerd (M1-categorie in de TNM-classificatie, tumoruitbreiding ‘metastase op afstand’ of ‘primaire lokalisatie onbekend’).
Uitgaven
De informatie uit het hoofdstuk ‘Uitgaven’ is grotendeels afkomstig uit de GIP-databank. Deze data zijn aangevuld met informatie van de website van De Staat van Volksgezondheid en Zorg over de totale uitgaven aan dure geneesmiddelen voor alle aandoeningen samen, informatie van de website van de Nederlandse Zorgautoriteit en Zorgcijfersdatabank over uitgaven in de medisch-specialistische zorg, informatie uit de Kamerbrief voortgang financiële arrangementen geneesmiddelen 2023 over vertrouwelijke kortingen, en met informatie uit de NKR over de incidentie en sterfte van verschillende soorten kanker.
Colofon
Auteurs: Lieke van Disseldorp, Femke Jacobs, dr. Anke Richters, Werner Tolsma, dr. Otto Visser, Chantal Pereira
Vormgeving/datavisualisatie: Camila van Ham en Marja van Vliet
Met dank aan alle in- en externe experts die feedback hebben geleverd
Bijlage 2 - Definities kankersoorten
De definities van de meeste kankersoorten zijn conform NKR Cijfers. Enkele kankersoorten waarvoor een specifieke definitie is aangehouden, zijn:
- Borstkanker: alleen invasief mammacarcinoom, dus excl. DCIS
- Melanoom: melanoom van de huid, mucosaal melanoom, melanoom met onbekende primaire lokalisatie (exclusie: oogmelanoom)
- Darmkanker: coloncarcinoom, appendixcarcinoom, rectumcarcinoom en rectosigmoïdcarcinoom
- Eierstok- en eileiderkanker: alleen epitheliale tumoren