IKNL | juni 2024
DURE GENEESMIDDELEN | UITGAVEN
Uitgaven aan dure geneesmiddelen bij de behandeling van kanker
Een duur geneesmiddel is een geneesmiddel dat duurder is dan €1.000 per patiënt per jaar (ook wel add-on geneesmiddel genoemd). Dure geneesmiddelen met zeer hoge verwachte uitgaven worden in de zogenaamde ‘sluis’ geplaatst, waarbij de effectiviteit nader onderzocht wordt en er in veel gevallen door de fabrikanten en het ministerie van VWS vertrouwelijke afspraken worden gemaakt over korting op de prijs. De totale omvang van deze kortingsafspraken is bekend, maar de afgesproken korting per individueel geneesmiddel niet. Daarom is niet weer te geven wat de werkelijke uitgaven aan een duur geneesmiddel waren.
Inhoud
- Totale uitgaven aan dure geneesmiddelen bij kanker
- Trend in uitgaven per kankersoort
- Uitgaven, incidentie en sterfte per kankersoort
- Trend in uitgaven per type duur geneesmiddel
- Trend in uitgaven per type indicatie
Leeswijzer | Gebruikte definities:
DURE GENEESMIDDELEN De groep dure geneesmiddelen bestaat uit alle ‘add-on geneesmiddelen’. Dit zijn geneesmiddelen die in het ziekenhuis verstrekt worden en waarvan de kosten gemiddeld meer dan € 1.000 per patiënt per jaar bedragen.
INITIËLE BEHANDELING De eerste behandeling(en) die volgen op de diagnose. Dit omvat niet de behandelingen bij verergerende ziekte (progressie) of terugkerende ziekte (recidief).
DECLARATIE De declaratie van een add-on geneesmiddel voor één indicatie voor één persoon in een jaar. Als een patiënt meerdere middelen heeft gehad (bijvoorbeeld vanwege een combinatietherapie) of hetzelfde middel voor verschillende indicaties, worden per patiënt dus meerdere declaraties geteld.
In 2022 waren de totale uitgaven aan dure geneesmiddelen ongeveer € 2,6 miljard. Daarover is € 287 miljoen aan vertrouwelijke kortingen tussen farmaceuten en het ministerie van VWS afgesproken (Kamerbrief voortgang financiële arrangementen geneesmiddelen 2023). In vergelijking met andere ziekten waren bij kanker de uitgaven aan dure geneesmiddelen het hoogst. De afgelopen jaren namen zowel de absolute uitgaven van dure middelen voor kanker als het aandeel ten opzichte van de totale uitgaven aan dure geneesmiddelen voor alle ziektes samen toe. In 2017 werd 40% van de totale uitgaven voor dure geneesmiddelen uitgegeven aan kanker. In 2022 was dit 59%. Naast een stijging in uitgaven bij kanker wordt deze trend ook beïnvloed door een uitgavendaling bij andere aandoeningen, zoals reuma (NZa kerncijfers msz).
Ten opzichte van de totale ziekenhuisuitgaven is het aandeel van uitgaven aan geneesmiddelen bij kanker gestegen van 3,6% naar 5,7% tussen 2017 en 2022 (Zorgcijfersdatabank).
* Voorlopige cijfers van de jaren 2021 en 2022 (wat betreft de uitgaven aan alle dure geneesmiddelen)
De uitgaven aan dure geneesmiddelen en de toename daarvan verschillen sterk per kankersoort. De uitgaven aan dure geneesmiddelen voor niet-kleincellige longkanker stegen sinds 2018 met bijna 116% naar ruim €372 miljoen in 2022. De stijging in uitgaven is deels terug te zien is in de toenemende inzet: het aantal declaraties steeg tussen 2018 en 2022 met bijna 38%. Na niet-kleincellige longkanker zijn de uitgaven voor multipel myeloom in 2022 met ruim €251 miljoen het hoogst. De stijging ten opzichte van 2018 bedraagt 43%. Het aantal declaraties voor multipel myeloom steeg tussen 2018 en 2022 met 56%, wat betekent dat de uitgaven per declaratie iets zijn gedaald.
* Uitgaven worden soms generiek omschreven, waardoor deze niet specifiek toe te schrijven zijn aan een kankersoort en mogelijk niet alle uitgaven voor deze kankersoort zijn meegenomen.
** Declaraties: De x-as geeft het aantal declaraties weer, niet het aantal patiënten. Patiënten kunnen meerdere keren worden meegeteld.
De uitgaven aan dure geneesmiddelen verschillen per kankersoort. Voor kankersoorten waarvoor dure geneesmiddelen beschikbaar zijn kan dit een positieve invloed hebben gehad op de relatief lage sterfte, zoals bij plasmaceltumoren. Er zijn ook kankersoorten met een hoge ziektelast (incidentie en/of sterfte), waarvoor weinig uitgaven aan dure geneesmiddelen zijn. Kanker van de lever, alvleesklier, galblaas en galwegen (HPB-tumoren) zijn hier voorbeelden van. Ook zijn er grote verschillen binnen kankersoorten. Niet-kleincellige longkanker wordt zes keer zo vaak gediagnosticeerd als kleincellige longkanker, terwijl in 2022 782 keer zoveel werd uitgegeven aan dure geneesmiddelen als bij kleincellige longkanker. De beschikbaarheid van middelen voor patiënten met een bepaalde kankersoort hangt onder andere af van het aantal (bekende) kenmerken zoals mutaties waarvoor dure geneesmiddelen kunnen worden ingezet. Hierin speelt ook de hoeveelheid onderzoek die naar een kankersoort wordt gedaan een rol.
* Omdat door het CBS sterfte bij CLL, CML en DLBCL niet op dit detailniveau wordt gerapporteerd, is een schatting gemaakt van de sterfte bij deze kankersoorten
Dure geneesmiddelen die tussen 2017 en 2022 werden ingezet bij kanker kunnen worden verdeeld in de volgende groepen: (traditionele) chemotherapie (57 geneesmiddelen), hormonale therapie (3 geneesmiddelen), immuno- en doelgerichte therapie (95 geneesmiddelen) en radionucliden (2 geneesmiddelen). Waar het aantal declaraties voor chemotherapie veruit het hoogst is (zie Behandeling), zijn de uitgaven voor immuno- en doelgerichte therapieën het hoogst. Daarnaast stijgen de uitgaven in deze categorie het hardst. Tussen 2017 en 2021 zijn deze uitgaven verdubbeld, van €652 miljoen naar ruim €1,3 miljard. Dat de uitgaven in 2022 aan dure geneesmiddelen niet zijn gestegen – in tegenstelling tot het aantal declaraties – is met name gerelateerd aan het verlopen van het patent van lenalidomide. De uitgaven aan dit middel (in 2021 het op één na duurste middel met uitgaven van ruim €140 miljoen) zijn in 2022 gezakt met bijna €110 miljoen, waardoor de toegenomen uitgaven aan andere geneesmiddelen zijn gecompenseerd.
NB. Vanwege de relatief lage uitgaven is de categorie ‘radionucliden’ niet weergegeven in deze figuur
De uitgaven aan immuno- en doelgerichte therapie zijn bij solide tumoren veel hoger bij kanker in een gevorderd stadium (lokaal uitgebreide of uitgezaaide kanker) dan bij kanker die nog niet is uitgezaaid. Hoewel het aantal declaraties van dure geneesmiddelen bij gevorderde ziekte ook veel hoger ligt dan bij (neo)adjuvante inzet, is dat verschil kleiner dan bij de uitgaven (zie Behandeling). Dit betekent dat bij kanker in een gevorderd stadium sprake is van hogere uitgaven per declaratie. Ook stijgen de uitgaven bij kanker in een gevorderd stadium veel harder. Tussen 2017 en 2022 zijn deze uitgaven met 121% toegenomen. De uitgaven aan (neo)adjuvante inzet van dure geneesmiddelen zijn tot en met 2022 met 67% gestegen.
Methode
Databronnen
De gegevens zijn afkomstig uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) die wordt beheerd door IKNL, en de GIP-databank van Zorginstituut Nederland. Daarnaast zijn gegevens over sterfte gebruikt van het CBS. Ook zijn voor het hoofdstuk Uitgaven aanvullende gegevens gebruikt van de website van De Staat van Volksgezondheid en Zorg, de website van de Nederlandse Zorgautoriteit, Zorgcijfersdatabank en de Kamerbrief voortgang financiële arrangementen geneesmiddelen 2023.
De NKR is een databank met gegevens van alle patiënten met kanker in Nederland. Deze bevat informatie over diagnostiek, patiënt- en tumorkarakteristieken, de behandeling en overleving. Doordat in de NKR voor de meeste kankersoorten nog geen complete informatie is vastgelegd over behandelingen die worden gegeven na de initiële behandeling, bevat deze website alleen informatie uit de NKR over patiënten die als onderdeel van de initiële behandeling dure geneesmiddelen (zie ‘Definities van geneesmiddelen’) hebben gekregen.
GIP-databank bevat declaratiegegevens per kalenderjaar voor alle add-on geneesmiddelen. Dit zijn geneesmiddelen die door het ziekenhuis worden verstrekten die apart gedeclareerd worden naast een diagnosebehandelcombinatie (DBC). De uitgaven betreffen de door zorgverzekeraars aan zorgaanbieders vergoedde kosten. De declaratiegegevens in de GIP-databank zijn gebaseerd op de prijs van het geneesmiddel exclusief (vertrouwelijke) kortingsafspraken. In GIP-databank zijn zowel de totale jaarlijkse uitgaven als het totaal aantal declaraties per indicatie van een add-on middel binnen een kankersoort bekend. Hierin zijn dus alle declaraties inbegrepen gedurende het gehele ziektebeloop (zowel bij de initiële behandeling als bij latere behandelingen).
Het CBS beschikt over informatie over de doodsoorzaak van personen die zijn ingeschreven bij de Basisregistratie Personen (BRP). De doodsoorzaak is gedefinieerd als de ziekte of gebeurtenis waarmee de aaneenschakeling van gebeurtenissen die tot de dood leidde, startte. Doordat de doodsoorzaken door het CBS bij sommige kankersoorten iets anders zijn ingedeeld, wijkt de kankersoortindeling in de figuren van uitgaven ten opzichte van incidentie en sterfte in het hoofdstuk Uitgaven iets af ten opzichte van andere figuren.
Afbakeningen data
Analyses NKR-data
- Leeftijd patiënten ≥ 18 jaar
- Invasieve tumoren
- Alleen initiële behandelingen; geen behandelingen voor terugkerende of verergerende ziekte.
- Voor meerdere tumoren bij dezelfde patiënt worden de internationale regels van IACR gehanteerd. Dit betekent dat per persoon meerdere tumoren in hetzelfde orgaan doorgaans maar één keer geteld worden (bijvoorbeeld borstkanker in de linker- en de rechterborst), maar twee tumoren in verschillende organen wel beide worden geteld (bijvoorbeeld borstkanker en darmkanker).
Analyses data GIP-databank
- De analyses van gegevens van de GIP-databank bevatten enkel de inzet van add-on geneesmiddelen voor oncologische aandoeningen (dus geen (off-label) toepassingen voor andere aandoeningen).
Definities van geneesmiddelen
In dit product wordt gebruikgemaakt van verschillende classificaties van geneesmiddelen. Deze zijn als volgt gedefinieerd:
- Dure geneesmiddelen: Alle ‘add-on geneesmiddelen’ die zijn inbegrepen in de declaratiedata (van 2017 t/m 2022) van de GIP-databank van Zorginstituut Nederland. Add-on geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die in het ziekenhuis verstrekt worden en waarvan de kosten gemiddeld meer dan € 1.000 per patiënt per jaar bedragen.
- Chemotherapie: Voor oncologische indicaties gedeclareerde chemotherapeutische middelen uit de ATC-groep L01A t/m L01D (alkylerende middelen, antimetabolieten, plantalkaloïden & andere natuurlijke producten, cytotoxische antilichamen & verwante substantia)
- Immuno- / doelgerichte therapie: De categorie add-on geneesmiddelen met de hoogste uitgaven: de voor oncologische indicaties gedeclareerde middelen uit de ATC-groepen L01E (proteïnekinaseremmers), L01F (monoclonale antilichamen), L01X (overige antineoplastische agentia) en L04A (immunosuppresanten) (zie Bijlage).
- Hormonale (endocriene) therapie: voor oncologische indicaties gedeclareerde hormonale dure geneesmiddelen uit de ATC-groep L02B (hormoonantagonisten en gerelateerde agentia)
- Radionucliden: voor oncologische indicaties gedeclareerde radionucliden uit de ATC-groep V10 (therapeutische radiopharmaceutica)
Populatie
De data over het aantal declaraties (waarbij een declaratie is gedefinieerd als de declaratie van een add-on geneesmiddel voor één indicatie voor één persoon in een jaar) zijn afkomstig uit de GIP-databank. De informatie over patiëntkenmerken zoals leeftijd en het ziektestadium zijn afkomstig uit de NKR. Deze kenmerken worden vergeleken tussen patiënten die in de initiële behandeling zijn behandeld met immuno- / doelgerichte therapie (de categorie middelen met de hoogste budgetimpact) en alle patiënten met een diagnose in dat jaar. De patiënten die met deze geneesmiddelen zijn behandeld omvatten alleen de patiënten die deze middelen in de initiële behandeling hebben gekregen, zoals eerder uitgelegd.
Behandeling
De informatie uit het hoofdstuk ‘Behandeling’ is afkomstig uit de GIP-databank. Deze declaratiedata omvatten de inzet van dure geneesmiddelen in alle behandellijnen.
Overleving
De informatie over overleving is afkomstig uit de NKR. De overlevingsanalyses betreffen steeds de totale patiëntpopulatie, dus omvatten ook patiënten die geen dure geneesmiddelen hebben gehad. Patiënten die niet met dure geneesmiddelen behandeld worden hebben vaak andere kenmerken dan patiënten die wel dure geneesmiddelen krijgen. Ze zijn bijvoorbeeld gemiddeld ouder en hebben gemiddeld genomen meer comorbiditeit. Deze verschillen tussen de beide patiëntengroepen maken een vergelijking met NKR-data ingewikkeld. In klinische trials wordt wel een vergelijking gemaakt tussen wel en niet behandelde patiënten, omdat in een trial beide patiëntengroepen wel dezelfde kenmerken hebben. Daarnaast is het niet zinnig om met NKR-data de trend in overleving van enkel de behandelde patiënten weer te geven. Allereerst omdat in veel gevallen onbekend is welke patiënten vóór de introductie van een middel ervoor in aanmerking zouden zijn gekomen en verder omdat in de loop van de tijd de indicatie van een middel kan wijzigen. De overlevingscijfers van de totale populatie laten dus zien wat de bijdrage van dure geneesmiddelen is voor de totale populatie.
Voor overleving worden verschillende uitkomstmaten gehanteerd:
- Mediane overleving in maanden: het aantal maanden na diagnose waarop de helft van de patiënten nog in leven is en de andere helft is overleden. Hiervoor is de Kaplan-Meier methode gebruikt. De mediane overleving is vooral een geschikte uitkomstmaat als de sterfte de eerste periode na de diagnose hoog is en veranderingen in de sterftekansen in die periode optreden. Op dezelfde manier kan ook het aantal maanden na diagnose worden berekend waarna een kwart dan wel driekwart van alle patiënten is overleden (respectievelijk het 25e en 75e percentiel). Als er weinig sterfte is, is de mediane overleving geen geschikte uitkomstmaat.
- Relatieve overleving: het percentage patiënten dat een bepaald aantal jaren na de diagnose nog in leven is, gecorrigeerd voor het verwachte percentage mensen met dezelfde leeftijd en geslacht dat in leven is op basis van de levensverwachting in de algemene bevolking. Hiervoor is de Ederer II-methode gebruikt. Er is leeftijdsstandaardisatie toegepast om te corrigeren voor veranderingen in de leeftijdsopbouw in de loop van de tijd. Hiervoor zijn de ICSS-gewichten toegepast zoals beschreven door Corazziari et al. (European Journal of Cancer, 2004). De relatieve overleving is een geschikte uitkomstmaat voor alle soorten kanker, maar kan niet altijd zeer recente ontwikkelingen tonen. De relatieve overleving wordt weergegeven bij een minimumaantal van 50 patiënten per tijdsperiode.
Voor de overlevingsanalyses van solide tumoren zijn alleen de patiënten met uitzaaiingen op afstand bij diagnose geselecteerd (M1-categorie in de TNM-classificatie, tumoruitbreiding ‘metastase op afstand’ of ‘primaire lokalisatie onbekend’).
Uitgaven
De informatie uit het hoofdstuk ‘Uitgaven’ is grotendeels afkomstig uit de GIP-databank. Deze data zijn aangevuld met informatie van de website van De Staat van Volksgezondheid en Zorg over de totale uitgaven aan dure geneesmiddelen voor alle aandoeningen samen, informatie van de website van de Nederlandse Zorgautoriteit en Zorgcijfersdatabank over uitgaven in de medisch-specialistische zorg, informatie uit de Kamerbrief voortgang financiële arrangementen geneesmiddelen 2023 over vertrouwelijke kortingen, en met informatie uit de NKR over de incidentie en sterfte van verschillende soorten kanker.
Colofon
Auteurs: Lieke van Disseldorp, Femke Jacobs, dr. Anke Richters, Werner Tolsma, dr. Otto Visser, Chantal Pereira
Vormgeving/datavisualisatie: Camila van Ham en Marja van Vliet
Met dank aan alle in- en externe experts die feedback hebben geleverd