kerncijfers-overleving

Dure geneesmiddelen worden met name ingezet bij de behandeling van solide tumoren in een gevorderd stadium (lokaal uitgebreide en uitgezaaide kanker) en hematologische maligniteiten (zie behandeling). Onderstaande figuren laten de overleving zien van alle patiënten (wel en niet behandeld met dure geneesmiddelen) met een initiële diagnose.

Leeswijzer | Gebruikte definities

DURE GENEESMIDDELEN De groep dure geneesmiddelen bestaat uit alle ‘add-on geneesmiddelen’. Dit zijn geneesmiddelen die in het ziekenhuis verstrekt worden en waarvan de kosten gemiddeld meer dan € 1.000 per patiënt per jaar bedragen.

INITIËLE BEHANDELING De eerste behandeling(en) die volgen op de diagnose. Dit omvat niet de behandelingen bij verergerende ziekte (progressie) of terugkerende ziekte (recidief).

DECLARATIE De declaratie van een add-on geneesmiddel voor één indicatie voor één persoon in een jaar. Als een patiënt meerdere middelen heeft gehad (bijvoorbeeld vanwege een combinatietherapie) of hetzelfde middel voor verschillende indicaties, worden per patiënt dus meerdere declaraties geteld.

Ga voor meer informatie naar METHODE

Methodiek: overleving totale populatie en effect van dure geneesmiddelen

Deze overlevingscijfers gaan over patiënten met uitgezaaide kanker of hematologische maligniteiten die wel en niet behandeld zijn met dure geneesmiddelen. De trend in overleving van de totale populatie kan dus deels toe te schrijven zijn aan de mate waarin dure geneesmiddelen worden ingezet. Het is op basis van data uit de praktijk veelal niet mogelijk het effect van de inzet van dure geneesmiddelen te kwantificeren of een direct verband te leggen tussen de inzet van dure geneesmiddelen en de (verandering in de) overleving van de totale populatie. Dat komt doordat er ook andere factoren zijn die invloed hebben gehad op de overleving. Voorbeelden zijn vroegdiagnostiek (door een vroeger stadium is de kans op genezing hoger), een betere classificatie van de ziekte of van het ziektestadium (hierdoor kan een patiënt een beter op de ziekte toegespitste behandeling krijgen) of verbeteringen in operatietechnieken, bestraling, (niet-dure) chemotherapie, etc. Alle factoren bij elkaar leiden tot een stijging van de overleving maar welke factor hoeveel heeft bijgedragen valt niet te bepalen. Toch is bij sommige soorten kanker met bepaalde zekerheid wel een conclusie te trekken over de bijdrage van dure geneesmiddelen aan de overleving, namelijk als andere factoren zeer beperkt van invloed zijn geweest. Dat geldt onder andere bij longkanker.

De overleving van patiënten met hematologische maligniteiten varieert sterk per ziektebeeld. Voor patiënten met bijvoorbeeld klassiek hodgkinlymfoom, chronische lymfatische leukemie (CLL) en de ziekte van Waldenström is het percentage patiënten dat tien jaar na diagnose nog in leven is vrij hoog, namelijk zo’n 70-80%. Aan de andere kant is dit percentage bij patiënten met acute myeloïde leukemie minder dan 20%. Er is een duidelijke toename in overleving zichtbaar voor patiënten met multipel myeloom, mantelcellymfoom, en T-cellymfomen. Bij deze typen hematologische maligniteiten werden in toenemende mate dure geneesmiddelen ingezet (bij multipel myeloom onder andere lenalidomide en daratumumab, bij mantelcellymfoom ibrutinib en bij T-cellymfoom brentuximab). Ibrutinib werd ook in toenemende mate ingezet bij CLL, maar omdat de overleving van CLL al veel hoger was dan van mantelcellymfoom is het positieve effect op de overleving in verhouding kleiner.

5-jaarsoverleving

De 5-jaarsoverleving kan inzicht geven in verbeteringen in de behandeling in de eerste vijf jaar na diagnose. Vooral voor acute ziektebeelden, zoals acute myeloïde leukemie, is de 5-jaarsoverleving een geschikte maat om verbeteringen in de overleving inzichtelijk te maken. De 5-jaarsoverleving bij hematologische maligniteiten is tussen de periodes 2002-2005 en 2010-2013 gestegen. Bij multipel myeloom en T-/NK-cellymfoom is de 5-jaarsoverleving het hardst gestegen, respectievelijk van 47% naar 61% en van 26% naar 39%. Bij mantelcellymfoom is de 5-jaarsoverleving gestegen van 53% naar 62%, bij cutaan T-cellymfoom van 79% naar 89%.

10-jaarsoverleving

De 10-jaarsoverleving geeft informatie over eventuele verbeteringen in de overleving voor ‘chronische’ ziektebeelden, dat wil zeggen ziektebeelden die moeilijk te genezen zijn, maar desondanks in de meeste gevallen niet heel snel leiden tot het overlijden van de patiënt. Het bekendste voorbeeld is CLL. Nieuwe therapieën wordt soms pas vele jaren na de diagnose ingezet en dat betekent dat een eventueel positief effect ook pas na lange tijd zichtbaar is in de overlevingscijfers.

De 10-jaars overleving bij hematologische maligniteiten is tussen de periodes 2002-2005 en 2010-2013 voor de meeste ziektebeelden gestegen. Bij mantelcellymfoom is de 10-jaarsoverleving het hardst gestegen, van 21% naar 43%. Bij multipel myeloom is de 10-jaarsoverleving gestegen van 21% naar 34%, bij cutaan T-cellymfoom van 63% naar 72% en bij T-/NK-cellymfoom het minst, van 20% naar 23%.

Mediane overleving

De mediane overleving van patiënten met uitgezaaide kanker bij diagnose is tussen de periodes 2008-2012 en 2018-2022 met ruim een maand toegenomen. De toename was het grootst bij uitgezaaide prostaat- en borstkanker met respectievelijk ruim 15 en 11 maanden, terwijl er bij blaaskanker geen enkele verbetering zichtbaar is in de mediane overleving.

1-jaarsoverleving

De 1-jaarsoverleving van patiënten met uitgezaaide kanker is gestegen van 34% naar 43%. De stijging was het grootst bij melanoom (van 34% naar 61%), niet-kleincellige longkanker (van 22% naar 36%) en nierkanker (van 36% naar 49%). Bij veel andere kankersoorten is er een kleine stijging zichtbaar in de 1-jaarsoverleving, ook bij kankersoorten die geen of nauwelijks stijging tonen in de mediane overleving (zoals slokdarmkanker, maagkanker en blaaskanker). Bij sommige kankersoorten hebben er naast de introductie van dure geneesmiddelen geen of weinig andere ontwikkelingen plaatsgevonden, waardoor stijging in de hogere 1-jaarsoverleving kan worden gerelateerd aan deze middelen. Dit geldt voor niet-kleincellige longkanker (pembrolizumab, durvalumab en osimertinib), melanoom (nivolumab, pembrolizumab en ipilimumab) en nierkanker (nivolumab en ipilimumab).

Mediane- en 1-jaarsoverleving: een verschillend beeld

Er zijn verschillende manieren om de overleving van patiënten met kanker in beeld te brengen. Een daarvan is de mediane overleving. Wanneer 100 patiënten in volgorde van overleving op een rij worden gezet, is de mediane overleving de overleving van de 50e patiënt: 49 patiënten hebben een slechtere overleving, 50 een betere. Als een subgroep van minder dan 50% van alle patiënten behandeld is met dure geneesmiddelen en de overleving van deze subgroep als gevolg daarvan is verbeterd, is dit dus niet terug te zien in de mediane overleving. In de 1-jaarsoverleving wordt van alle patiënten – behandeld en niet behandeld – gekeken welk aandeel na 1 jaar nog in leven is. Daarom kan een toename in de overleving die slechts plaatsvindt bij een deel van de patiënten, soms duidelijker worden teruggezien in de 1-jaarsoverleving.

Dit is bijvoorbeeld het geval bij uitgezaaide niet-kleincellige longkanker. Voor dit ziektebeeld is een aantal nieuwe middelen beschikbaar gekomen, zoals pembrolizumab en osimertinib. Een deel (minder dan de helft) van de patiënten kan hiermee worden behandeld en heeft er daadwerkelijk baat bij. De mediane overleving bij patiënten met uitgezaaide longkanker toegenomen van 4,7 maanden naar 5,6 maanden. De 1-jaarsoverleving van deze patiëntgroep nam echter toe van 25 naar 36 procent. De behandeling met nieuwe geneesmiddelen bij uitgezaaide niet-kleincellige longkanker heeft dus een groter effect op de verandering van de 1-jaarsoverleving dan op de mediane overleving van de totale populatie.

Zowel bij uitgezaaide kanker als bij hematologische maligniteiten is de overleving van oudere patiënten, en de toename daarvan, lager dan die van jongere patiënten. Dure geneesmiddelen worden bij oudere patiënten minder vaak ingezet, bijvoorbeeld vanwege mogelijke bijwerkingen. Wel is er een verschil tussen de hematologie en uitgezaaide kanker. Bij hematologische maligniteiten is het verschil in inzet van dure geneesmiddelen per leeftijdsgroep veel kleiner dan bij solide tumoren, waardoor de overleving van oudere patiënten met hematologische maligniteiten bijna net zoveel gestegen is als van jongere patiënten. Bij uitgezaaide kanker komt vaak slechts een deel van de patiënten (met bijvoorbeeld bepaalde ziektekarakteristieken) in aanmerking voor behandeling met dure geneesmiddelen. Daarnaast zijn veel patiënten in een slechte conditie (oudere patiënten vaker dan jongere), wat van invloed is op de keuze om al dan niet te behandelen. Bij veel hematologische maligniteiten waarbij dure geneesmiddelen worden ingezet krijgt bijna elke patiënt deze middelen, ook als de patiënt al wat ouder is.

Hematologische maligniteiten

Hoewel de overleving bij hematologische maligniteiten bij oudere patiënten nog steeds lager ligt dan bij jongere patiënten, zijn er geen grote verschillen in de mate waarin de overleving de afgelopen 20 jaar is verbeterd. De relatieve 10-jaarsoverleving is voor patiënten van 18-64 jaar toegenomen van 63% in de diagnosejaren 2002-2005 naar 73% in 2010-2013. Voor 75-plussers van 24% naar 32%. De mate van agressiviteit verschilt sterk per hematologische maligniteit. Vooral bij agressieve ziektebeelden zijn ouderen in het nadeel omdat zij de zware reguliere behandeling met chemotherapie minder goed kunnen verdragen dan jongere patiënten. Over het algemeen kunnen zij immuno- en doelgerichte therapie beter verdragen. Dit is terug te zien in de stijging in overleving bij ouderen.

Methode

Databronnen

De gegevens zijn afkomstig uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) die wordt beheerd door IKNL, en de GIP-databank van Zorginstituut Nederland. Daarnaast zijn gegevens over sterfte gebruikt van het CBS. Ook zijn voor het hoofdstuk Uitgaven aanvullende gegevens gebruikt van de website van De Staat van Volksgezondheid en Zorg, de website van de Nederlandse Zorgautoriteit, Zorgcijfersdatabank en de Kamerbrief voortgang financiële arrangementen geneesmiddelen 2023.

De NKR is een databank met gegevens van alle patiënten met kanker in Nederland. Deze bevat informatie over diagnostiek, patiënt- en tumorkarakteristieken, de behandeling en overleving. Doordat in de NKR voor de meeste kankersoorten nog geen complete informatie is vastgelegd over behandelingen die worden gegeven na de initiële behandeling, bevat deze website alleen informatie uit de NKR over patiënten die als onderdeel van de initiële behandeling dure geneesmiddelen (zie ‘Definities van geneesmiddelen’) hebben gekregen.

GIP-databank bevat declaratiegegevens per kalenderjaar voor alle add-on geneesmiddelen. Dit zijn geneesmiddelen die door het ziekenhuis worden verstrekten die apart gedeclareerd worden naast een diagnosebehandelcombinatie (DBC). De uitgaven betreffen de door zorgverzekeraars aan zorgaanbieders vergoedde kosten. De declaratiegegevens in de GIP-databank zijn gebaseerd op de prijs van het geneesmiddel exclusief (vertrouwelijke) kortingsafspraken. In GIP-databank zijn zowel de totale jaarlijkse uitgaven als het totaal aantal declaraties per indicatie van een add-on middel binnen een kankersoort bekend. Hierin zijn dus alle declaraties inbegrepen gedurende het gehele ziektebeloop (zowel bij de initiële behandeling als bij latere behandelingen).

Het CBS beschikt over informatie over de doodsoorzaak van personen die zijn ingeschreven bij de Basisregistratie Personen (BRP). De doodsoorzaak is gedefinieerd als de ziekte of gebeurtenis waarmee de aaneenschakeling van gebeurtenissen die tot de dood leidde, startte. Doordat de doodsoorzaken door het CBS bij sommige kankersoorten iets anders zijn ingedeeld, wijkt de kankersoortindeling in de figuren van uitgaven ten opzichte van incidentie en sterfte in het hoofdstuk Uitgaven iets af ten opzichte van andere figuren.

Afbakeningen data

Analyses NKR-data

Leeftijd patiënten ≥ 18 jaar
Invasieve tumoren
Alleen initiële behandelingen; geen behandelingen voor terugkerende of verergerende ziekte.
Voor meerdere tumoren bij dezelfde patiënt worden de internationale regels van IACR gehanteerd. Dit betekent dat per persoon meerdere tumoren in hetzelfde orgaan doorgaans maar één keer geteld worden (bijvoorbeeld borstkanker in de linker- en de rechterborst), maar twee tumoren in verschillende organen wel beide worden geteld (bijvoorbeeld borstkanker en darmkanker).

Analyses data GIP-databank

De analyses van gegevens van de GIP-databank bevatten enkel de inzet van add-on geneesmiddelen voor oncologische aandoeningen (dus geen (off-label) toepassingen voor andere aandoeningen).

Definities van geneesmiddelen

In dit product wordt gebruikgemaakt van verschillende classificaties van geneesmiddelen. Deze zijn als volgt gedefinieerd:

Dure geneesmiddelen: Alle ‘add-on geneesmiddelen’ die zijn inbegrepen in de declaratiedata (van 2017 t/m 2022) van de GIP-databank van Zorginstituut Nederland. Add-on geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die in het ziekenhuis verstrekt worden en waarvan de kosten gemiddeld meer dan € 1.000 per patiënt per jaar bedragen.
Chemotherapie: Voor oncologische indicaties gedeclareerde chemotherapeutische middelen uit de ATC-groep L01A t/m L01D (alkylerende middelen, antimetabolieten, plantalkaloïden & andere natuurlijke producten, cytotoxische antilichamen & verwante substantia)
Immuno- / doelgerichte therapie: De categorie add-on geneesmiddelen met de hoogste uitgaven: de voor oncologische indicaties gedeclareerde middelen uit de ATC-groepen L01E (proteïnekinaseremmers), L01F (monoclonale antilichamen), L01X (overige antineoplastische agentia) en L04A (immunosuppresanten) (zie Bijlage).
Hormonale (endocriene) therapie: voor oncologische indicaties gedeclareerde hormonale dure geneesmiddelen uit de ATC-groep L02B (hormoonantagonisten en gerelateerde agentia)
Radionucliden: voor oncologische indicaties gedeclareerde radionucliden uit de ATC-groep V10 (therapeutische radiopharmaceutica)

Populatie

De data over het aantal declaraties (waarbij een declaratie is gedefinieerd als de declaratie van een add-on geneesmiddel voor één indicatie voor één persoon in een jaar) zijn afkomstig uit de GIP-databank. De informatie over patiëntkenmerken zoals leeftijd en het ziektestadium zijn afkomstig uit de NKR. Deze kenmerken worden vergeleken tussen patiënten die in de initiële behandeling zijn behandeld met immuno- / doelgerichte therapie (de categorie middelen met de hoogste budgetimpact) en alle patiënten met een diagnose in dat jaar. De patiënten die met deze geneesmiddelen zijn behandeld omvatten alleen de patiënten die deze middelen in de initiële behandeling hebben gekregen, zoals eerder uitgelegd.

Behandeling

De informatie uit het hoofdstuk ‘Behandeling’ is afkomstig uit de GIP-databank. Deze declaratiedata omvatten de inzet van dure geneesmiddelen in alle behandellijnen.

Overleving

De informatie over overleving is afkomstig uit de NKR. De overlevingsanalyses betreffen steeds de totale patiëntpopulatie, dus omvatten ook patiënten die geen dure geneesmiddelen hebben gehad. Patiënten die niet met dure geneesmiddelen behandeld worden hebben vaak andere kenmerken dan patiënten die wel dure geneesmiddelen krijgen. Ze zijn bijvoorbeeld gemiddeld ouder en hebben gemiddeld genomen meer comorbiditeit. Deze verschillen tussen de beide patiëntengroepen maken een vergelijking met NKR-data ingewikkeld. In klinische trials wordt wel een vergelijking gemaakt tussen wel en niet behandelde patiënten, omdat in een trial beide patiëntengroepen wel dezelfde kenmerken hebben. Daarnaast is het niet zinnig om met NKR-data de trend in overleving van enkel de behandelde patiënten weer te geven. Allereerst omdat in veel gevallen onbekend is welke patiënten vóór de introductie van een middel ervoor in aanmerking zouden zijn gekomen en verder omdat in de loop van de tijd de indicatie van een middel kan wijzigen. De overlevingscijfers van de totale populatie laten dus zien wat de bijdrage van dure geneesmiddelen is voor de totale populatie.

Voor overleving worden verschillende uitkomstmaten gehanteerd:

Mediane overleving in maanden: het aantal maanden na diagnose waarop de helft van de patiënten nog in leven is en de andere helft is overleden. Hiervoor is de Kaplan-Meier methode gebruikt. De mediane overleving is vooral een geschikte uitkomstmaat als de sterfte de eerste periode na de diagnose hoog is en veranderingen in de sterftekansen in die periode optreden. Op dezelfde manier kan ook het aantal maanden na diagnose worden berekend waarna een kwart dan wel driekwart van alle patiënten is overleden (respectievelijk het 25e en 75e percentiel). Als er weinig sterfte is, is de mediane overleving geen geschikte uitkomstmaat.
Relatieve overleving: het percentage patiënten dat een bepaald aantal jaren na de diagnose nog in leven is, gecorrigeerd voor het verwachte percentage mensen met dezelfde leeftijd en geslacht dat in leven is op basis van de levensverwachting in de algemene bevolking. Hiervoor is de Ederer II-methode gebruikt. Er is leeftijdsstandaardisatie toegepast om te corrigeren voor veranderingen in de leeftijdsopbouw in de loop van de tijd. Hiervoor zijn de ICSS-gewichten toegepast zoals beschreven door Corazziari et al. (European Journal of Cancer, 2004). De relatieve overleving is een geschikte uitkomstmaat voor alle soorten kanker, maar kan niet altijd zeer recente ontwikkelingen tonen. De relatieve overleving wordt weergegeven bij een minimumaantal van 50 patiënten per tijdsperiode.

Voor de overlevingsanalyses van solide tumoren zijn alleen de patiënten met uitzaaiingen op afstand bij diagnose geselecteerd (M1-categorie in de TNM-classificatie, tumoruitbreiding ‘metastase op afstand’ of ‘primaire lokalisatie onbekend’).

Uitgaven

De informatie uit het hoofdstuk ‘Uitgaven’ is grotendeels afkomstig uit de GIP-databank. Deze data zijn aangevuld met informatie van de website van De Staat van Volksgezondheid en Zorg over de totale uitgaven aan dure geneesmiddelen voor alle aandoeningen samen, informatie van de website van de Nederlandse Zorgautoriteit en Zorgcijfersdatabank over uitgaven in de medisch-specialistische zorg, informatie uit de Kamerbrief voortgang financiële arrangementen geneesmiddelen 2023 over vertrouwelijke kortingen, en met informatie uit de NKR over de incidentie en sterfte van verschillende soorten kanker.

Colofon

Auteurs: Lieke van Disseldorp, Femke Jacobs, dr. Anke Richters, Werner Tolsma, dr. Otto Visser, Chantal Pereira

Vormgeving/datavisualisatie: Camila van Ham en Marja van Vliet

Met dank aan alle in- en externe experts die feedback hebben geleverd

Bijlage

Dure geneesmiddelen (add-on geneesmiddelen)

IKNL | juni 2024