Myelodysplastische syndromen

Myelodysplastische syndromen (MDS) is een verzamelnaam voor een groep van zeldzame hematologische maligniteiten, die vrij rustig kunnen verlopen, maar zich ook kunnen ontwikkelen tot een ernstige ziekte die intensief behandeld moet worden. Elk jaar worden iets minder dan 750 mensen met MDS gediagnosticeerd. De overleving van MDS-patiënten is over tijd nauwelijks toegenomen.

Incidentie

MDS komen vaker voor bij mannen (65%) dan bij vrouwen (35%). 80% van de patiënten met MDS is 66 jaar of ouder bij diagnose; ongeveer één vierde deel van de patiënten is ouder dan 80 jaar. De mediane leeftijd bij diagnose is 75 jaar. MDS worden het vaakst gediagnosticeerd bij patiënten tussen 75 en 79 jaar.

 

Diagnostiek

De classificatie van MDS wordt grotendeels bepaald door morfologische kenmerken van bloedcellen en chromosomale en moleculaire afwijkingen in de beenmergcellen (blasten). Het risicoprofiel van patiënten met MDS wordt over het algemeen bepaald volgens de risicoclassificatie op basis van cytogenetica, het percentage blasten in het beenmerg, en het aantal en de mate van cytopenieën (tekort van één of meerdere bloedcellen) zoals beschreven in de International Prognostic Scoring System (IPSS) en de Revised International Prognostic Scoring System (IPSS-R). 

Cytogenetisch onderzoek

2.765 (76%) van de 3.623 patiënten met MDS onderging cytogenetisch onderzoek ofwel bij diagnose ofwel voorafgaand aan de eerstelijnsbehandeling in de periode 2014-2018.

Het percentage patiënten in de leeftijdsgroep 18-65 jaar dat cytogenetisch onderzoek onderging bleef stabiel over de jaren (88% in de periode 2014-2018). Ook is het percentage patiënten dat cytogenetisch onderzoek onderging het hoogst in deze leeftijdscategorie ten opzichte van oudere leeftijdsgroepen (80% in de leeftijdsgroep 66-75 jaar, 72% in de leeftijdsgroep 76-80 jaar en 65% in de leeftijdsgroep >80 jaar).

Het percentage patiënten dat cytogenetisch onderzoek onderging nam gestaag toe in de tijd bij patiënten in de leeftijdsgroepen boven de 65 jaar.

Moleculair onderzoek

762 (21%) van de 3.623 patiënten met MDS onderging moleculair onderzoek bij diagnose dan wel voorafgaand aan de eerstelijnsbehandeling in de periode 2014-2018.

Moleculair onderzoek werd over tijd vaker toegepast in de leeftijdsgroepen 18-65, 66-75 en 76-80 jaar;  van respectievelijk 28%, 15% en 9% van de patiënten in 2014 naar 43%, 34% en 25% in 2018. De stijging in de leeftijdsgroep ouder 80 jaar was minder uitgesproken, namelijk 10% in 2014 versus 14% in 2018.

Hoe ouder een patiënt, hoe minder vaak moleculair onderzoek is gedaan. De huidige MDS-richtlijn geeft echter niet aan dat moleculair onderzoek een noodzakelijke diagnostische verrichting is, in tegenstelling tot cytogenetisch onderzoek. De verwachting is dat moleculair onderzoek een belangrijkere rol krijgt in de diagnosestelling en prognosticatie van MDS.

Prognosticatie a.d.h.v. IPSS en IPSS-R

De IPSS en IPSS-R maken het mogelijk de te verwachten overleving en de kans op transformatie naar een acute myeloïde leukemie in te schatten voor een individuele patiënt met het MDS. De IPSS-R is een revisie van de IPSS. Binnen de IPSS-R worden vijf risicogroepen onderscheiden, ten opzichte van vier risicogroepen binnen de IPSS, met een duidelijk verschil in prognose.

Bij ongeveer één derde van de patiënten kon het risicoprofiel volgens IPSS en IPSS-R niet worden berekend. Dit komt met name door het niet uitvoeren van cytogenetisch onderzoek. In een kleinere subset van patiënten kon het risicoprofiel niet worden bepaald vanwege het ontbreken van het blastenpercentage of informatie over het aantal en/of mate van cytopenieën.

Het percentage patiënten bij wie de IPSS- en IPSS-R-score niet berekend kon worden nam af over tijd. Het percentage onberekenbare IPSS-scores nam af van 39% in 2014 naar 24% in 2018, bij de IPSS-R-score nam dit af van 38% naar 24%.

Risicoprofilering volgens de IPSS-R maakt het mogelijk om patiënten met een intermediar-1 en intermediar-2 risico volgens de IPSS nog specifieker te stratificeren naar diverse risicogroepen. Daardoor kunnen patiënten beter worden geïnformeerd over de te verwachten overleving. In de toekomst kan de IPSS-R ook therapeutische consequenties hebben, aangezien patiënten met MDS die initieel onder een laag risico vallen a.d.h.v. de IPSS in een hogere risicogroep terecht kunnen komen binnen de IPSS-R. Ter illustratie: 28% van de patiënten met een hoog risico conform de IPSS-R hebben volgens de IPSS een intermediar-1 risico. Aan de andere kant kunnen patiënten die initieel in de IPSS onder een hoog risico vallen, onder een lagere risicogroep volgens de IPSS-R terecht komen. Dit gebeurt echter zelden.

Er is een duidelijk prognostisch effect van IPSS-laag en -intermediar-1 risico op de relatieve overleving. Het prognostisch effect van intermediar-2 en hoog risico toont geen duidelijk prognostisch effect tussen de twee risicogroepen. Wel is het duidelijk dat deze twee groepen een slechtere prognose hebben ten opzichte van laag en intermediar-1 risico.

Het prognostisch effect de vijf risicogroepen volgens de IPSS-R laat eveneens een duidelijk prognostisch effect zien; hoe hoger de risicogroep, hoe slechter de prognose. Het prognostisch effect van intermediair en hoog risico volgens de IPSS-R toont geen duidelijk prognostisch effect tussen de twee risicogroepen.

Primaire behandeling

De leeftijd van de patiënt, de aanwezigheid van comorbiditeit en het IPSS-risicoprofiel zijn belangrijke parameters die richting geven aan de therapiekeuze. Patiënten met laagrisico MDS (laag of intermediar-1 risico conform de IPSS) worden anders behandeld dan patiënten met hoogrisico myelodysplasie (intermediar-2 of hoog risico volgens de IPSS). De IPSS-R wordt in de periode waarin de gebruikte data verzameld is (diagnosejaren 2014-2018) niet gebruikt om de therapiekeuze te ondersteunen.

Laagrisico MDS

Patiënten met een laagrisico myelodysplasie worden met name behandeld met erytropoiësestimulerende middelen (EPO). Dit is niet geheel onverwachts, aangezien het therapiedoel bij patiënten met laagrisico MDS gericht is op het corrigeren van de cytopenieën, met name anemie en de symptomen die daarmee samenhangen, om de kwaliteit van leven van de patiënt te bevorderen.

De toepassing van EPO had een relatie met leeftijd; de toepassing neemt toe met oplopende leeftijd. Daardoor neemt het percentage patiënten dat binnen het eerste jaar na diagnose geen therapie krijgt af met oplopende leeftijd. Het percentage patiënten dat behandeld werd met EPO binnen de leeftijdsgroepen 18-65, 66-75, 76-80 en >80 jaar is respectievelijk 3%, 27%. 38% en 49%. Het percentage patiënten dat niet binnen het eerste jaar na diagnose werd behandeld zijn in deze leeftijdsgroepen is respectievelijk 55%, 51%, 44% en 28%.

Een klein deel van de patiënten kreeg een behandeling met een hypomethylerend middel, met name azacitidine (3%). Hypomethylerende middelen wordt niet aanbevolen in de richtlijn voor de behandeling van laagrisico myelodysplasie.

24 (77%) van de 31 patiënten die met intensieve chemotherapie werden behandeld onderging een stamceltransplantatie. 20 patiënten kregen een stamceltransplantatie zonder dat voorafgaande intensieve remissie-inducerende chemotherapie werd toegepast.

Hoogrisico MDS

Het merendeel van de patiënten met MDS in de leeftijd 18-65 jaar werd in opzet curatief behandeld; met een intensieve remissie-inducerende chemotherapie al dan niet gevolgd door een stamceltransplantatie of met een stamceltransplantatie zonder dat voorafgaande intensieve remissie-inducerende chemotherapie wordt toegepast.

54 (63,5%) van de 85 patiënten in de leeftijd 18-65 jaar die met intensieve chemotherapie werden behandeld kregen een stamceltransplantatie. 11 patiënten kregen een stamceltransplantatie zonder dat voorafgaande intensieve remissie-inducerende chemotherapie werd toegepast. 6 (26,1%) van de 23 patiënten die met azacitidine werden behandeld kregen ook een stamceltransplantatie.

Patiënten van 66 jaar en ouder werden met name met azacitidine behandeld. Het percentage patiënten dat met azacitidine behandelde werd binnen de leeftijdsgroepen 18-65, 66-75, 76-80 en >80 jaar was respectievelijk 13%, 49%. 48% en 32%.

Patiënten van 80 jaar en ouder worden, ten opzichte van jongere patiënten, vaker behandeld met enkel bloedproducten. Het is überhaupt opvallend dat een subset van patiënten met hoogrisico myelodysplasie behandeld wordt met EP, met name patiënten van 80 jaar en ouder. Dit wordt namelijk door de richtlijn niet aanbevolen voor de behandeling van hoogrisico MDS.

Het percentage patiënten dat niet werd behandeld was ongeveer gelijk over de vier leeftijdsgroepen, variërend van 15% in de leeftijdsgroep 18-65 jaar tot 18% in de leeftijdsgroep >80 jaar.

Onberekenbare IPSS

De therapiekeuze voor patiënten met een onberekenbare IPSS-score volgt de trends voor patiënten met laagrisico myelodysplasie. Het lijkt dat een substantieel deel van de patiënten met een onberekenbare IPSS-score laagrisico myelodysplasie heeft. Deze lijkt ook zo te zijn vanwege de overleving van patiënten met een onberekenbare IPSS-score, die de trend volgt van patiënten met een intermediar-1 risicoprofiel conform de IPSS.

 

Overleving

De relatieve 5-jaarsoverleving van patiënten met MDS is niet duidelijk toegenomen in de periode tussen 2001-2006 en 2014-2018 en zeker niet bij patiënten in de leeftijd tot en met 80 jaar. Het gebrek aan adequate geneesmiddelen die de overleving van patiënten met MDS aanzienlijk verbeteren, kunnen geleid hebben tot het nauwelijks toenemen van de relatieve 5-jaarsoverleving. Slechts een subset van patiënten met MDS komt in aanmerking voor een in opzet curatieve en intensieve behandeling (patiënten met hoogrisico MDS in de leeftijd tot en met 70 jaar). Dit zijn therapieën die ook bij acute myeloïde leukemie worden toegepast.

De relatieve 5-jaarsoverleving (95% betrouwbaarheidsinterval) van patiënten die tussen 2001-2006 en 2014-2018 zijn gediagnosticeerd was respectievelijk 51% (48%-55%) en 52% (43%-60%) voor patiënten 18-65 jaar, 39% (35%-42%) en 43% (37%-50%) bij 66-75 jaar, 29% (26%-33%) en 36% (27%-46%) bij 76-80 jaar en 25% (21%-30%) en 38% (27%-49%) bij >80 jaar. 

Deze informatie is een aanvulling op de informatie per hematologische maligniteit in het rapport 'Hemato-oncologische zorg in Nederland'. In het rapport vindt u een samenvatting van de informatie per hematologische maligniteit, uitgebreide informatie over kwaliteit van leven bij patiënten die een hematologische maligniteit hebben (gehad) en aanbevelingen om de hemato-oncologische zorg nog verder te verbeteren.

Informatie voor patiënten over myelodysplastische syndromen vindt u op kanker.nl en de website van patiëntenorganisatie Hematon