Acute myeloïde leukemie

Incidentie

Per jaar krijgen iets minder dan 800 patiënten in Nederland de diagnose AML. Daarmee is AML, net als veel andere hematologische maligniteiten, een zeldzame kanker. AML komt vaker voor bij mannen (58%) dan bij vrouwen (42%). Bijna 50% van de patiënten met AML is ouder dan 70 bij diagnose. De mediane leeftijd bij diagnose is 70 jaar. AML wordt het vaakst gediagnosticeerd bij patiënten tussen 70 en 74 jaar. In 11% van gevallen is er sprake van een secundaire AML. Dat wil zeggen dat de AML is ontstaan uit voorafgaande myelodysplasie, myelodysplastische aandoening of een myeloproliferatieve aandoening. Secundaire AML wordt alleen in de Nederlandse Kankerregistratie opgenomen als de voorafgaande aandoening door cytomorfologisch en/of histopathologisch onderzoek is vastgesteld.

Diagnostiek

De classificatie en prognose van AML wordt grotendeels bepaald door chromosomale en moleculaire afwijkingen in de beenmergcellen (blasten). Het risicoprofiel van patiënten met AML wordt buiten studieverband bepaald volgens de risicoclassificatie op basis van cytogenetica en moleculaire diagnostiek zoals beschreven in de 2017-classificatie van de European LeukemiaNet (ELN-2017). De gegevens in het hemato-oncologieregister van de NKR zijn momenteel ontoereikend om het risicoprofiel conform ELN-2017-risicoclassificatie te berekenen. Voor patiënten die in klinische interventiestudies worden behandeld, wordt de risicoclassificatie bepaald conform de criteria van de betreffende studie.

Cytogenetisch onderzoek

75% van de patiënten met AML ondergaat cytogenetisch onderzoek bij diagnose of voorafgaand aan de start van de eerstelijnsbehandeling. Het aandeel verricht cytogenetisch onderzoek blijft stabiel over de jaren. In de periode 2014-2018 werd een relatie met leeftijd gevonden: hoe ouder een patiënt, hoe minder vaak cytogenetisch onderzoek is gedaan.

Moleculair onderzoek

62% van de AML-patiënten ondergaat moleculair onderzoek bij diagnose of voorafgaand aan de start van de eerstelijnsbehandeling. Het aandeel verricht moleculair onderzoek blijft betrekkelijk stabiel over de jaren. In de periode 2014-2018 werd een relatie met leeftijd gevonden: hoe ouder een patiënt, hoe minder vaak moleculair onderzoek is gedaan

Primaire behandeling

Twee kuren van intensieve remissie-inducerende chemotherapie is nog altijd de meest effectieve behandeling van AML. Dit type behandeling wordt toegepast als de fysieke gesteldheid van de patiënt dit toe laat. Na de remissie-inductie kuren volgt consolidatietherapie om het risico op een recidief te voorkomen en genezing mogelijk te maken. Consolidatietherapie heeft als doel de leukemiecellen die na de remissie-inducerende therapie overgebleven zijn op te ruimen. Het type consolidatietherapie dat wordt toegepast (een derde kuur chemotherapie of een autologe of allogene stamceltransplantatie) is afhankelijk van het risicoprofiel van de ziekte, de respons op de inductietherapie, het te verwachten bijwerkingsprofiel van de consolidatietherapie en, nog belangrijker, de fysieke gesteldheid en de voorkeuren van de patiënt.

De behandelopties voor patiënten die vanwege hun fysieke gesteldheid niet in aanmerking komen voor intensieve chemotherapie zijn beperkt en niet curatief van aard. De behandeling van niet-fitte patiënten met AML omvat azacitidine, decitabine, laag-gedoseerde cytarabine of ondersteunende therapie met hydroxycarbamide, mercaptopurine, transfusies en/of antibiotica.

Vrijwel alle patiënten met AML in de leeftijd 18-60 jaar ondergaan een behandeling met remissie-inducerende chemotherapie, al dan niet gevolgd door een autologe of allogene stamceltransplantatie (SCT). De toepassing van een intensieve behandeling heeft een duidelijke relatie met leeftijd. Patiënten met AML in de leeftijdscategorie 61-70 jaar worden minder intensief behandeld dan hun jongere tegenhangers. Dit contrast is het meest uitgesproken voor patiënten met AML ouder dan 70 jaar.

Patiënten met AML ouder dan 70 jaar worden vooral behandeld met een hypomethylerend middel, voornamelijk azacitidine (21%) of decitabine (8%). Het is opmerkelijk dat een kleine subset van patiënten ouder dan 70 jaar (3%) een allogene stamceltransplantatie ondergaat. Een allogene stamceltransplantatie wordt het meest toegepast na intensieve chemotherapie (60%), gevolgd door decitabine (40%). Het aandeel onbehandelde patiënten met acute myeloïde leukemie ouder dan 70 jaar daalt gestaag mettertijd, namelijk van 51% in 2014 naar 43% in 2018. Deze afname komt op conto van een bredere inzet van hypomethylerende middelen.

Overleving

De relatieve 5-jaarsoverleving van patiënten met AML in de leeftijd tot en met 70 jaar neemt significant toe in de tijd. Deze toename is grotendeels toe te schrijven aan betere, bredere en gerichtere inzet van verschillende post-remissietherapieën. Ook kunnen post-remissietherapieën steeds veiliger worden toegepast, waardoor het risico op therapie-gerelateerde sterfte afneemt. Dat neemt niet weg dat er bij AML-patiënten tot en met 70 jaar nog steeds oversterfte zichtbaar is ten opzichte van de algemene bevolking. De oversterfte in deze patiëntengroep kan worden verklaard door primaire refractaire ziekte, relapse of therapie-gerelateerde sterfte.

De relatieve 5-jaarsoverleving (95% betrouwbaarheidsinterval) van patiënten die tussen 1989-1994 en 2014-2018 zijn gediagnosticeerd was respectievelijk 28% (23%-33%) en 62% (44%-76%) voor patiënten 18-40 jaar, 20% (17%-24%) en 45% (37%-52%) bij 41-60 jaar, 4% (3%-6%) en 25% (19%-31%) bij 61-70 jaar en 4% (3%-6%) en 1% (0%-3%) bij >70 jaar.

Over de afgelopen dertig jaar is de relatieve 5-jaarsoverleving van patiënten met AML ouder dan 70 jaar onveranderd slecht gebleven. Dit kan deels worden verklaard door de terughoudendheid om oudere patiënten, die vaak bijkomende ziekten of een slechte conditie hebben, intensieve therapieën aan te bieden met mogelijkheid tot curatie. De relatieve overleving heeft een duidelijke relatie met leeftijd: hoe ouder een patiënt met acute myeloïde leukemie, hoe slechter de overleving.