Is het mogelijk dat specialisten en huisartsen samen de oncologische
nazorg dragen? Deze vraag vormt de kern van een discussie waar veel
zorgverleners, zorgverzekeraars en beleidsmakers binnen de oncologische
zorg zich al geruime tijd mee bezig houden. KWF Kankerbestrijding en
het Nederlands Huisartsen Genootschap onderschrijven in rapporten een
grotere rol voor de eerstelijn in de nazorg voor patiënten met kanker.
Het streven naar meer samenwerking tussen zorgverleners in de tweede-
en eerste lijn sluit dan ook naadloos aan op de veldagenda ‘Kankerzorg
maakt zich op voor de toekomst’ die wordt uitgewerkt in de Taskforce
Oncologie.
IKNL heeft de afgelopen jaren samen met zorgverleners drie
verbeterprojecten geïnitieerd om de samenwerking tussen ziekenhuizen en
huisartsen te intensiveren en te onderzoeken of substitutie van
oncologische nazorg mogelijk is. De drie verbeterprojecten leveren
nuttige inzichten op over mogelijkheden, maar ook enkele belemmeringen
ten aanzien van substitutie van nazorg van de tweede- naar de
eerstelijn. Deze initiatieven sluiten aan op de rapporten van KWF
Kankerbestrijding (1), het Nederlands Huisartsen Genootschap (2) en de
Taskforce Oncologie (3,4).
Drie verbeterprojecten
IKNL heeft samen met zorgverleners uit tweede- en eerstelijn
onderstaande verbeterprojecten opgezet:
- Versterken van de oncologische zorg in de eerstelijn door
samenwerking voor patiënten met melanoom of prostaatkanker, regio
Eindhoven. Het project richtte zich op het bevorderen van een adequate,
proactieve oncologische nazorg door de huisarts, waar mogelijk dichtbij
huis. Een extra doel van deze pilot was om voor prostaatkanker een
regionale standaard te implementeren en te evalueren voor oncologische
nazorg met bijbehorend concept voor een Regionale Transmurale Afspraak.
- Op weg naar anderhalvelijnszorg voor patiënten met darm- of
borstkanker, regio Brielle (4). Dit project richtte zich op het
organiseren van een gestructureerde overdracht van nacontroles na de
behandeling van colon- en/of mammacarcinoom door specialisten uit het
Van Weel-Bethesda ziekenhuis naar de huisarts.
- Oncologische nazorg in de eerstelijn voor patiënten met
dikkedarmkanker, regio Sneek. Het doel van dit project was te
onderzoeken welk deel van de oncologische zorg in samenspraak tussen
huisarts, specialist en oncologieverpleegkundigen op een verantwoorde
wijze in de eerste lijn belegd kan worden.
Vertrouwen in elkaars
kennis en kunde
De drie verbeterprojecten zijn wisselend geslaagd. De belangrijkste
succesfactor voor substitutie van nazorg bij kanker naar de eerstelijn
bleek vertrouwen in elkaars kennis en kunde te zijn tussen medisch
specialisten in het ziekenhuis en huisartsen. Daar waar uitwisseling
van kennis en kunde werd gefaciliteerd (bijvoorbeeld via een
gezamenlijk MDO) was bereidheid groter tot het daadwerkelijk verwijzen
van patiënten voor nacontrole door medisch specialisten naar huisartsen.
Er bleken ook verschillende obstakels. Niet alle huisartsen vinden het
vanzelfsprekend om nacontroles na kanker te doen. Zij geven aan
onvoldoende kennis te hebben en/of een (te) grote werkdruk te
ervaren om deze zorg goed te kunnen leveren. Gebrek aan evidentie en
discussie over de meest effectieve invulling van nacontrole zorgde
ervoor dat patiënten na behandeling van borstkanker niet in de
verbeterprojecten konden worden geïncludeerd. Uiteenlopende belangen en
verschillen in bekostiging van tweede- en eerstelijn vormden daarbij
een extra uitdaging. Tenslotte bleek de projecttijd te kort om het
project te initiëren, voor te bereiden en uit te voeren.
Specifieke lessen
Naast algemene projectmatige zaken, zoals prioritering en draagvlak
(incl. mensen en middelen vanuit de ziekenhuizen en
huisartsenpraktijken, het vroegtijdig betrekken van alle partijen en
projectafbakening, hebben de drie projecten ook specifieke lessen
opgeleverd:
- Formuleer vooraf wederzijds (tweede- en eerstelijn) de
urgentie en het belang van het samen dragen van de verantwoordelijkheid
voor de nazorg en nacontrole na kanker. Laat professionals zelf de
samenwerking vormgeven en de inhoud bepalen.
- Vertrek vanuit de inhoud, maar wees bewust van genoemde
obstakels en maak deze van meet af aan bespreekbaar. Het blijkt nog
altijd pionieren met dit onderwerp. Het kan helpen om tijdelijk een
externe, onafhankelijke projectleider aan te stellen; maar laat de
uiteindelijke verantwoordelijkheid bij de betrokken partijen
liggen.
- Organiseer en/of faciliteer kennisuitwisseling tussen
medisch specialist en huisarts, tussen tweedelijn en eerstelijn,
bijvoorbeeld via een gezamenlijke scholing of een gezamenlijk MDO als
stimulans voor wederzijds vertrouwen en inzicht in elkaars kennis en
kunde.
- Bepaal samen welke patiënt in aanmerking komt voor
nacontrole of nazorg in de eerstelijn. Niet alleen medisch-technisch
gezien, maar laat ook ruimte voor de wensen van de patiënt, want die
kunnen heel verschillend zijn. Sommige patiënten voelen zich veiliger
bij een specialist, terwijl anderen het prettiger vinden om dicht bij
huis naar hun eigen huisarts te gaan.
Het recent door Nivel uitgebrachte rapport ‘Substitutie bij nazorg voor
kanker gaat niet vanzelf’ (5) pleit opnieuw voor een grotere rol van de
eerstelijn bij de nazorg. De drie verbeterprojecten laten zien dat
vertrouwen in elkaars kennis en kunde een van de belangrijkste sleutels
is voor het slagen van de transitie. Uitdagingen liggen er op gebied
van consensus/evidentie over de invulling van nazorg/nacontrole en
bekostiging. Het vergroten van de rol van de eerstelijn bij de nazorg
voor mensen na kanker is daarmee niet van vandaag op morgen
gerealiseerd.
Wensen patiënten
IKNL heeft recent via een enquête de voorkeuren rond nazorg in kaart
gebracht van 245 patiënten met melanoom en 557 patiënten met
prostaatkanker. Hierin staan vragen centraal als: welke nazorg wensen
deze patiënten? En bij welke zorgverlener bespreken zij bij voorkeur
kankergerelateerde problemen? De eerste resultaten zijn op 20 september
gepresenteerd door dr. Nicole Ezendam (onderzoeker IKNL) tijdens het
European Cancer Rehabilitation & Survivorship Symposium (ECRS)
in Kopenhagen/
Volgens Ezendam heeft slechts een minderheid van de respondenten een
positief oordeel over het vermogen van huisarts en
oncologieverpleegkundige om nazorg te bieden. Specifieke onderwerpen
die relevant zijn voor patiënten worden bij voorkeur besproken met de
huisarts of de medisch specialist, maar verrassend genoeg niet met een
oncologieverpleegkundige. Mogelijk zijn patiënten met een melanoom of
prostaatkanker onbekend met de rol van oncologieverpleegkundigen of
geven zij de voorkeur aan een arts (
zie abstract PS3B.2 in programmaboekje).
Daarnaast blijft aanhoudende inspanning nodig om (verdere) transitie
van nazorg mogelijk te maken. Dit vraagt niet alleen om pioniers die
het voortouw willen nemen, maar ook om (wetenschappelijke) evaluaties
van projecten omdat bewijs en ervaring uit de praktijk vaak nog
ontbreken.
- Meer informatie over substitutie van de oncologische nazorg
tussen tweede- en eerstelijn is verkrijgbaar bij Miranda Velthuis
(m.velthuis@iknl.nl).
Referenties:
- Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding
(2011) Nazorg bij kanker: de rol van de eerstelijn. KWF
Kankerbestrijding.
- Standpunt Nederlands Huisartsengenootschap (NHG)
“Oncologische zorg in de huisartsenpraktijk” (2014). Toekomstvisie op
de oncologische huisartsenzorg in 2022. Werkgroep Nederlands
Huisartsengenootschap (NHG).Veldagenda ‘Kankerzorg maakt zich op voor
de toekomst’ (oktober 2013). Naast de Nederlandse Federatie van
Universitair medische centra (NFU), de Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen (NVZ), de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ), de
vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ) en
de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK),
verbinden vier andere organisaties zich aan het ontwikkelen van de
oncologische netwerken. Het gaat om: het Nederlands
Huisartsengenootschap (NHG), het Antoni van Leeuwenhoek (AVL), de
Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen (CRAZ) en het Integraal
Kankercentrum Nederland (IKNL).
- Taskforce Oncologie: patiëntenbeweging Levenmetkanker, het
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische
Centra (NFU), de Stichting Oncologische Samenwerking (Soncos) en
Integrale Kankercentrum Nederland (IKNL).
- Van der Velden P, Winkel B, van Drielen E, Schroten-Loef C.
Nacontrole kankerzorg kan prima in de eerste lijn. Medisch Contact;
april 2016.
- NIVEL, Substitutie bij nazorg voor kanker gaat niet
vanzelf. 2016.