Behandeling

Als er geen op genezing gerichte behandeling meer mogelijk is, kunnen zorgprofessionals nog veel voor de patiënt betekenen. De behandeling in de palliatieve fase is gericht op levensverlenging en behoud of verhoging van de kwaliteit van leven. De accenten in de behandeling worden in overleg met de patiënt en diens naasten bepaald. De waarden, wensen en behoeften van hen staan daarbij centraal. Elk ziekenhuis waar patienten met kanker behandeld worden beschikt over een gespecialiseerd palliatief consultatieteam. Dit team kan bij complexe situaties ingeschakeld worden.   

Ziektegerichte behandeling

Ziektegerichte palliatieve zorg richt zich op behoud of verbetering van de kwaliteit van leven door de onderliggende ziekte te behandelen. Daarnaast kan het levensverlenging tot doel hebben. In dat geval hoort de kwaliteit van leven voor de patiënt acceptabel te zijn en moet hij of zij de levensverlenging gewenst vinden. In praktijk is er geen strikte scheiding tussen ziekte- en symptoomgerichte palliatie. Ze zijn met elkaar verweven en worden vaak tegelijk toegepast. Zo kunnen ze elkaar in de verbetering van de kwaliteit van leven versterken. De wijze van ziektegericht behandelen verschilt per kankersoort. Daarom is de ziektegerichte palliatie binnen deze website bij iedere kankersoort onder het menu-item 'palliatieve fase' te raadplegen.

Symptoomgerichte behandeling

Symptoomgerichte palliatieve zorg richt zich primair op behoud of verbetering van de kwaliteit van leven door de klachten van de patiënt en de symptomen van de onderliggende ziekte te verlichten en indien mogelijk te voorkomen. Dit kan in combinatie met ziektegerichte palliatie plaatsvinden. Als behoud van de kwaliteit van leven niet langer mogelijk is, richt symptoomgerichte palliatie zich op waardig sterven. 

Symptoomgerichte palliatieve zorg betreft de behandeling van klachten als pijn, dyspneu, delier en decubitus. Het zijn klachten die zich bij iedere patiënt in de palliatieve fase kunnen voordoen. Symptomen in de palliatieve fase doen zich vaak tegelijk en in diverse combinaties voor. Dat maakt de diagnose en de behandeling van klachten in de palliatieve fase soms complex (Van den Beuken-van Everdingen et al. JPSM 2009Teunissen et al. JPSM 2007).

Tweesporenbeleid 

Voor patiënten met uitgezaaide kanker liggen leven en dood dicht bij elkaar; uit het rapport ‘Uitgezaaide kanker in beeld’ blijkt dat patiënten een mediane overleving hebben van 6,3 maanden na diagnose van uitgezaaide kanker. Soms is er kans op genezing of mogelijkheid om met (innovatieve) behandeling nog jaren te leven. Maar als de behandeling niet aanslaat kan de situatie snel omslaan richting spoedig overlijden. Patiënten met uitgezaaide kanker hebben daarom baat bij een tweesporenbeleid; naast ziektegerichte behandeling is er gelijktijdig aandacht voor kwaliteit van leven en het levenseinde, zelfs als dat nog ver weg lijkt.

Essentieel in het tweesporenbeleid is proactieve zorgplanning. De zorgverlener (vaak behandelend arts) en patiënt bespreken gedurende de behandeling op verschillende momenten wat de mogelijkheden en beperkingen van (palliatieve) behandelingen zijn, wat de wensen en behoeften van de patiënt zijn en komen zo via gedeelde besluitvorming tot een vervolg van het (palliatief) behandeltraject. Zulke gesprekken zijn de aanzet voor proactieve zorgplanning. Daarbij bespreken arts en patiënt ook wat de wensen zijn wanneer de situatie verandert bijvoorbeeld bij plotselinge progressie. In deze gesprekken is er continu aandacht voor de verschillende dimensies van kwaliteit van leven en is er oog voor de naasten van de patiënt. Door proactieve zorg in te zetten, kan de arts - samen met de patiënt - beter bepalen wanneer palliatieve zorg nodig is. Tijdige inzet van palliatieve zorg leidt tot betere kwaliteit van leven, minder symptomen en meer passende zorg in de laatste levensfase. Ook kan door de tijdige inzet van palliatieve zorg overbehandeling worden voorkomen of verminderd

Proactieve zorgplanning

Proactieve zorgplanning staat - mede door COVID-19 - in de belangstelling. Het wordt internationaal gedefinieerd als ‘de mogelijkheid voor individuen om persoonlijke doelen en voorkeuren voor toekomstige medische behandeling en zorg te bepalen, deze te bespreken met naasten en zorgverleners en deze vast te leggen en zo nodig te herzien’. Uit onderzoek blijkt dat wanneer de zorg vooraf tijdig is besproken en geregeld patiënten minder last van klachten hebben en vaker passende zorg ontvangen in de laatste maanden van hun leven. Ook sterven patiënten vaker op de plaats van eigen voorkeur. Dat er nog winst te behalen valt, blijkt uit de eQuipe-studie waarin een derde van de patiënten met gemetastaseerde kanker aangeeft geen idee te hebben van hun prognose. Een deel van deze patiënten (27%) zou wel graag meer informatie ontvangen. Anderzijds geeft ook een op de zeven patiënten met uitgezaaide kanker aan de prognose niet te willen weten. Ook met dit laatste aspect dient in de proactieve zorgplanning rekening te worden gehouden.

Hulpmiddelen en leidraad proactieve zorgplanning

Gezamenlijke besluitvorming en proactieve zorgplanning zijn onlosmakelijk verbonden met de oncologische zorg. Maar hoe ga je nu dat gesprek aan over wat iemand belangrijk vindt? Hoe geef je een patiënt prognostische informatie als het inschatten van de levensverwachting lastig is? En wanneer geef je een patiënt informatie over het levenseinde? Wat als je patiënt juist niet zit te wachten op die informatie? Op Palliaweb zijn handvatten en hulpmiddelen te vinden voor markering en effectieve communicatie, gezamenlijke besluitvorming in proactieve zorgplanning. De recent verschenen landelijke leidraad over proactieve zorgplanning beschrijft het proces en bevat hulpmiddelen om de behandelwensen te registeren zodat (transmurale) overdracht makkelijker wordt.

Er zijn veel verschillen in behandelmogelijkheden per kankersoort en per type uitzaaiing. De medisch specialist dient (samen met de verpleegkundige) de verwachtingen van de individuele patiënt over behandelmogelijkheden en prognose op de juiste wijze in te schatten. Dat dit niet altijd een gemakkelijke opgave is blijkt uit onderzoek. Een studie onder mensen met darmkanker toonde aan dat ongeveer de helft van de patiënten beter geïnformeerd wil worden over ziekte en behandeling, ondersteunende zorg en over het levenseinde. Gezamenlijke besluitvorming leidt tot meer tevredenheid en meer kennis ten aanzien van beschikbare behandelopties en lijkt bij te dragen aan een betere kwaliteit van leven.

Referenties

  • IKNL. Uitgezaaide kanker in beeld. 2020.
  • Haun MW, Estel S, Rucker G, et al. Early palliative care for adults with advanced cancer. Cochrane Database Syst Rev 2017;6:CD011129.  
  • Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363(8):733-42.
  • Vanbutsele G, Van Belle S, Surmont V, et al. The effect of early and systematic integration of palliative care in oncology on quality of life and health care use near the end of life: A randomised controlled trial. Eur J Cancer 2020;124:186-93.  
  • Boddaert MS, Pereira C, Adema J, et al. Inappropriate end-of-life cancer care in a generalist and specialist palliative care model: a nationwide retrospective population-based observational study. BMJ Supportive & Palliative Care Epub ahead of print: (19-02-2021). Doi:10.1136/bmjspcare-2020-002302.
  • Husson O, Thong MS, Mols F et al. Information provision and patient reported outcomes in patients with metastasized colorectal cancer: results from the PROFILES registry. J Palliat Med 2013;16(3):281-8.
  • Shay LA, Lafata JE. Where is the evidence? A systematic review of shared decision making and patient outcomes. Med Decis Making 2015;35(1):114-31.  
  • Kehl KL, Landrum MB, Arora NK, et al. Association of Actual and Preferred Decision Roles With Patient-Reported Quality of Care: Shared Decision Making in Cancer Care. JAMA Oncol 2015;1(1):50-8.  
  • Stacey D, Legare F, Lewis K, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev 2017;4:CD001431.
  • Kashaf MS, McGill E. Does Shared Decision Making in Cancer Treatment Improve Quality of Life? A Systematic Literature Review.  Med Decis Making 2015 Nov;35(8):1037-48.
  • https://www.palliaweb.nl/getmedia/420de26e-007e-4ab4-a224-db416d4a7d33/Eindversie-leidraad-proactieve-zorgplanning-(ACP)_22102020.pdf
  • Brinkman-Stoppelenburg A., Rietjens JA., van der Heide A. The effects of advance care planning on end-of-life care: a systematic review. Palliat Med 2014 28(8):1000-25.