Direct behandelen versus actief volgbeleid bij zeer-laag-risico prostaatkanker

18-12-2018

De meeste mannen in Nederland met een zeer-laag-risico prostaatkanker worden, in lijn met actuele richtlijnen, behandeld volgens het principe van ‘active surveillance’. Er is echter wel beperkte variatie in behandelkeuzes tussen ziekenhuizen, zo blijkt uit onderzoek van Hanneke Jansen (IKNL) en collega’s met gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie. Een deel van de waargenomen variatie kan verklaard worden op basis van patiënt- en tumoreigenschappen, maar ook ziekenhuisgerelateerde factoren spelen een rol. Dit duidt er op dat er nog verbetering mogelijk is in de klinische praktijk.

Het doel van deze studie was inzicht verschaffen in de behandelvariatie van patiënten met een zeer-laag-risico prostaatkanker en beoordeling van de samenhang met ziekenhuisgerelateerde factoren. Patiënten gediagnosticeerd in 2015 en 2016 met een zeer-laag-risico prostaatkanker (cT1c-cT2a; PSA-waarde <10 ng/ml; een Gleason-score lager dan 7 en minder dan 3 positieve biopten) werden geïdentificeerd in de Nederlandse Kankerregistratie (NKR). De ruwe en case-mix gecorrigeerde kans op directe behandeling versus ‘active surveillance’ werd bepaald met behulp van multi-level logistische regressieanalyses.

In totaal werd bij 2.047 (85%) van de 2.396 patiënten met prostaatkanker met een zeer-laag-risico een ‘active surveillance-beleid’ toegepast. Het percentage patiënten dat ‘active surveillance’ kreeg, varieerde tussen de ziekenhuizen tussen 33% tot 100%. Na correctie voor de case-mix nam de variatie af tot 71% - 97%. Factoren die samenhingen met directe behandeling waren tumorstadium (cT2a versus cT1c), het aantal positieve biopten (twee positieve versus één positief biopt), uitvoering van een diagnostische MRI, bespreking in een multidisciplinair team, bespreking van behandelopties met de patiënt en het ziekenhuistype (samenwerkende topklinische ziekenhuizen (STZ) versus algemene ziekenhuizen).

Conclusies en nabeschouwing

Hanneke Jansen en collega’s concluderen dat, in lijn met de huidige richtlijnen, het merendeel van de patiënten in Nederland met een zeer-laag-risico van prostaatkanker wordt behandeld volgens het principe van ‘active surveillance’. De onderzoekers signaleren variatie tussen de ziekenhuizen. Een deel van de variatie kan worden verklaard door patiënt- en tumoreigenschappen, maar ook ziekenhuisgerelateerde factoren spelen een rol. Inzicht in deze factoren kan potentieel bijdragen aan het verbeteren van de klinische praktijk en overbehandeling voorkomen.

De onderzoekers bespreken diverse mogelijke oorzaken voor de waargenomen variatie. Zo blijkt dat bij een kwart van de patiënten voorafgaand aan bespreking in een multidisciplinair team een MRI-scan is uitgevoerd en dat deze patiënten vaker direct werden behandeld. Mogelijk heeft een MRI geleid tot opwaardering van het stadium, waardoor patiënten vaker behandeling in de vorm van een prostatectomie of radiotherapie kregen. Of deze keuze leidt tot een betere overleving kan pas na een lange periode van follow-up worden vastgesteld.

Bespreking in multidisciplinair team

Ook bleek dat patiënten die zijn besproken in een multidisciplinair teamoverleg (MDO) vaker direct behandeld werden. In deze studiepopulatie bleef echter meer dan 30% van de patiënten onbesproken in een multidisciplinair team. Mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat patiënten bij wie al besloten is om niet direct te behandelen, minder vaak in een MDO worden besproken.

Voorkeur van de patiënt bij de keuze van behandeling is natuurlijk ook een belangrijke factor, maar de exacte rol hiervan kon in deze studie niet goed geëvalueerd worden. Zelfs wanneer urologen uitleggen dat ‘active surveillance’ veilig is, kan dit leiden tot verhoging van de psychologische last. Patiënten die hier moeite mee hebben, kunnen de voorkeur geven aan directe behandeling.

De resultaten van deze studie suggereren verder dat patiënten die gediagnosticeerd zijn in een algemeen ziekenhuis het minst vaak een behandeling krijgen met ‘active surveillance’ in vergelijking met patiënten gediagnosticeerd in een STZ- of universitair medisch centrum. Andere ziekenhuisgerelateerde factoren, zoals het jaarlijkse aantal radicale prostatectomieën en de beschikbaarheid van een Da Vinci-robot, bleken niet samen te hangen met de therapiekeuze bij patiënten met zeer-laag-risico prostaatkanker.

volg ons: