Naleving van zes aanbevelingen uit de richtlijn Schildkliercarcinoom

16-12-2018
Twee van de zes geëvalueerde aanbevelingen uit de richtlijn schildkliercarcinoom (2015) worden inmiddels goed nageleefd in Nederlandse ziekenhuizen. De risicoclassificatie van patiënten en de volledigheid van de resectieverslagen zijn punten die verbetering behoeven. Dat blijkt uit een evaluatie over het jaar 2016. In deze evaluatie is met indicatoren bekeken in hoeverre aanbevelingen in de klinische praktijk zijn nageleefd. De multidisciplinaire evidence-based richtlijn bevat aanbevelingen en instructies voor de diagnostiek en behandeling van schildkliercarcinomen. 

De voor de evaluatie benodigde gegevens zijn verzameld door datamanagers van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR), die in dienst zijn bij IKNL. In de evaluatie is gebruik gemaakt van (extra verzamelde) gegevens over incidentiejaar 2016. 

Uitkomsten

nalevingaanbevelingenschildklier
Uit de richtlijnevaluatie blijkt dat de implementatie van cytologische verslaglegging volgens het Bethesda systeem (97% volgde het Bethesda systeem) en het echogeleid uitvoeren van de cytologische puncties (96%) goed is verlopen. 

Verslaglegging schildklierresecties

Daarnaast adviseert de richtlijn om voor de verslaglegging van schildklierresecties gebruik te maken van een standaardverslag/minimum dataset met criteria die van belang zijn voor de prognose en behandeling van schildkliercarcinoompatiënten. Uit de evaluatie blijkt dat in 80% van de verslagen tenminste 1 criteria ontbreekt. Met name de items multifocaliteit, lymfeklieren onderzocht en kapselinvasie ontbreken vaak, respectievelijk in 57%, 45% en 30% van de beoordeelde verslagen. Geadviseerd wordt het PALGA-protocol voor een gestandaardiseerde verslaglegging van het schildliercarcinoom te hanteren. 

Itemspathologieverslag_schildklierkanker

Lymfeklierdissectie

Bij 9% van de patiënten waarbij lymfeklieren werden verwijderd (cN+) gebeurde dit in eerste instantie middels node picking i.p.v. een halsklierdissectie. Bij jonge patiënten (18 – 44 jaar) kwam node picking het meest voor (14%). In opleidingsziekenhuizen kwam dit iets vaker voor dan in academische centra (12% vs 7%). Node picking als initiële behandeloptie is niet gewenst. Bij verdenking op positieve klieren dient pre operatief een adequaat behandelplan opgesteld te worden.  

Lage dosering waar mogelijk

Ruim een meerderheid (63%) van de laag risico patiënten wordt behandeld met een lage dosis Jodium-131 (1.1 GBq) zoals geadviseerd in de richtlijn. Er bestaat echter wel een variatie tussen ziekenhuizen, met name de academische centra volgen deze aanbevelingen op. Het inzetten van regionaal overleg om de lage dosering van I-131 behandeling voor laag-risico patiënten te bespreken kan leiden tot meer uniformiteit en toepassing. 

Behandelinglagedosisjodium_schildklierkanker

Risicostratificatie

Alle patiënten dienen gestratificeerd te worden in een laag of niet-laag risicogroep. Dit is van belang om vast te stellen hoe de follow-up uitgevoerd zou moeten worden. Bij slechts 25% van de geopereerde patiënten was de risicostratificatie terug te vinden in het post MDO-verslag. Mogelijk is er sprake van een onderrapportage doordat het elders in het EPD vermeld kan staan. Het is wenselijk om de implementatie en documentatie van de risicostratificatie te verbeteren.

Afstandsmetastasen

Negen procent van de patiënten met een schildkliercarcinoom presenteert zich met primaire afstandsmetastasen. Van deze groep werd 63% behandeld (N=40) verdeeld over 20 ziekenhuizen. Gezien de lage aantallen lijkt concentratie van de besluitvorming en behandeling van de groep patiënten aan te bevelen. 

Patientenprimairemetastasennaarziekenhuis_schildklierkanker

 Aanbevelingen

Voor een aantal indicatoren is de implementatie nog niet afgerond en zal verdere aandacht nodig zijn. Daarom doet de evaluatiecommissie de volgende aanbevelingen voor verder implementatie:     

• Stimuleren van ziekenhuizen / PA laboratoria om te werken volgens PALGA-protocol voor een gestandaardiseerde verslaglegging van het schildliercarcinoom met een minimale dataset. 
• Inzetten van regionaal overleg om de dosering van I-131 behandeling voor laag-risico patiënten te bespreken en daardoor te streven naar meer uniformiteit en toepassing. 
• Stimuleren van het stratificeren van patiënten in laag en niet-laag risicogroep. Bijvoorbeeld door de risicostratificatie standaard te bespreken en documenteren tijdens het postoperatief MDO. 
• Besluitvorming en behandeling van de groep patiënten met metastasen concentreren in een beperkt aantal ziekenhuizen (2 a 3 ziekenhuizen).  

Bekijk op oncoline de richtlijn Schildkliercarcinoom en het volledige evaluatierapport

Evaluatiecommissie

De evaluatiecommissie bestaat uit de volgende leden:
Prof. dr. T.P. Links, endocrinoloog, UMCG
Prof. dr. M.R. Vriens, chirurg, UMCU
Dr. F.H. van Nederveen, patholoog, Erasmus MC
Prof. dr. A. van der Lugt, radioloog, Erasmus MC
Dr. ir. A.B.G. Kwast, adviseur, IKNL

volg ons: