Thesis Tara Mackay over verbetering zorg via Dutch Pancreatic Cancer Project

Vijf kwaliteitsindicatoren

Tara Mackay deed voor haar proefschrift onderzoek naar alvleesklierkanker en andere periampullaire maligniteiten. De focus lag daarbij op het subtype ductaal pancreasadenocarcinoom (PDAC). Over het algemeen wordt aangenomen dat de uitkomsten voor patiënten verbeteren als landelijke richtlijnen zo goed mogelijk worden nageleefd. Ze onderzocht dit aan de hand van vijf kwaliteitsindicatoren bij 14.491 patiënten die behandeld zijn in drie opvolgende tijdsperiodes (2012-2013 vs. 2014-2015 vs. 2016-2017).

De enige indicator die over de drie tijdsperioden toenam, was het deel van de patiënten zonder metastasen en zonder resectie dat chemotherapie ontving. Het percentage patiënten dat chemotherapie kreeg steeg van 23% in 2012-2013 respectievelijk 26% in 2014-2015 naar 30% in 2016-2017. Deze uitkomsten pleiten, naast een kritische evaluatie van de indicatoren, voor een landelijk implementatieproject om de naleving van de richtlijn te bevorderen om uitkomsten voor patiënten te verbeteren.

• Zie ook: Naleving kwaliteitsindicatoren richtlijn Pancreascarcinoom nauwelijks verbeterd

Tumorlocatie en uitkomsten

Met behulp van verschillende PACAP-registraties onderzocht Mackay de praktijkvariatie en mogelijke verschillen in uitkomsten voor patiënten. Om te beginnen werd met gegevens van 19.023 patiënten gekeken naar de relatie tussen primaire PDAC-locatie (pancreaskop, -corpus of -staart) en verschillen in tumorstadium, behandeling en uitkomsten. Het bleek dat corpus- en staarttumoren groter, vaker gemetastaseerd en minder vaak resectabel waren dan pancreaskoptumoren. De overleving was gelijk tussen de drie tumorlocaties voor patiënten zonder metastasen (met of zonder resectie). In de groep patiënten met metastasen was de overleving daarentegen slechter voor patiënten met een corpus- of staarttumor vergeleken met een koptumor.

Naar aanleiding van voorgaande studie werd bij 9.952 patiënten met gemetastaseerde ziekte de relatie onderzocht tussen de drie PDAC-locaties, metastaseringspatroon en uitkomsten. Het metastaseringspatroon verschilde voor de drie tumorlocaties. Patiënten met een staarttumor hadden de slechtste uitkomsten vergeleken met patiënten met een kop- of corpustumor. Eerstgenoemde groep had meer lokalisaties met metastasen, vaker peritoneale metastasen en daardoor een slechtere overleving.

• Zie ook: Studie naar verband locatie PDAC en tumorstadium, behandeling en overleving

Nieuwe chemotherapieën

Om de overleving voor patiënten met gemetastaseerde PDAC te verbeteren zijn nieuwe chemotherapieën ontwikkeld, zoals FOLFIRINOX en gemcitabine (reeds gebruikt als monotherapie) gecombineerd met nab-paclitaxel. Gerandomiseerde studies met deze therapieën hebben positieve resultaten aangetoond. Met behulp van gegevens van 8.726 patiënten met een gemetastaseerde ziekte onderzocht Mackay wat het implementatieniveau van deze nieuwe therapieën is in Nederland en wat het effect hiervan was op de overleving.

De variatie in het voorschrijven van chemotherapie verminderde na de introductie van FOLFIRINOX en gemcitabine met nab-paclitaxel en de overleving van patiënten nam na behandeling met chemotherapie toe van 5,6 naar 6,4 maanden. De overleving na behandeling met FOLFIRINOX of gemcitabine met nab-paclitaxel bleek beter te zijn dan na monotherapie met gemcitabine. Toch kreeg een aanzienlijk deel van de patiënten monotherapie met gemcitabine wat leidde tot een teleurstellende overlevingswinst in deze groep. Een meer gestructureerde implementatie van nieuwe therapieën kan mogelijk bijdragen aan het verminderen van variatie in het voorschrijven van chemotherapie.

• Zie ook: Variatie in chemotherapie gedaald bij uitgezaaid pancreasadenocarcinoom

Kwaliteit van leven

Tara Mackay onderzocht bij 71 patiënten wat de impact is van een tumorgerichte behandeling op de patiënttevredenheid en kwaliteit van leven. Beide factoren kunnen op hun beurt ook weer invloed hebben op de overleving. Uit deze studie blijkt dat diverse tevredenheidsscores drie maanden na behandeling daalden, zoals algemene tevredenheid met de zorg, interpersoonlijke vaardigheden van artsen en uitwisseling van informatie binnen het zorgteam.

Patiënten die met curatieve intentie waren behandeld, hadden lagere tevredenheidsscores vergeleken met patiënten die met palliatieve intentie waren behandeld. De scores voor kwaliteit van leven waren voor en na de behandeling vergelijkbaar. “Omdat tevredenheidsscores die door behandeling zijn beïnvloed met name communicatie en interpersoonlijke vaardigheden van zorgmedewerkers betreffen, kan het verbeteren hiervan mogelijk leiden tot een betere patiënttevredenheid na de behandeling”, aldus Tara Mackay.

Prognostische waarden

De relatie tussen kwaliteit van leven en overleving bij baseline en delta (tussen baseline en drie maanden follow-up) werd onderzocht bij 233 patiënten. De uitkomst was dat, onafhankelijk van patiënt-, tumor- en behandelkenmerken, de kwaliteit van leven samenhing met overleving, waarbij de algemene gelukscore en verscheidene functionerings- en symptoomscores voorspellend waren voor overleving. Scores voor de kwaliteit van leven bij baseline hadden voornamelijk van prognostische waarde voor patiënten zonder resectie, terwijl één delta score (constipatiescore) een prognostische waarde had voor het gehele cohort. “Scores voor de kwaliteit van leven kunnen daarom mogelijk om verschillende redenen in de kliniek worden gebruikt, zoals gezamenlijke besluitvorming, ziektemanagement of behandeling, klinische predictiemodellen of stratificatiestudies.”

Metalen vs. plastic stent

Bij patiënten met een obstructie van de galwegen (bijvoorbeeld door pancreaskop of periampullair carcinoom) kan preoperatieve endoscopische biliaire drainage (EBD) geïndiceerd zijn. Internationale richtlijnen adviseren in dat geval het gebruik van metalen boven plastic stents. Uit onderzoek van Tara Mackay blijkt dat ongeveer de helft van de 1.056 patiënten een preoperatieve EBD kreeg, van wie slechts 43% een metalen stent kreeg en de meerderheid (57%) een plastic stent.

Ook varieerde het gebruik van metalen stents sterk tussen ziekenhuizen, terwijl metalen stents samenhangen met een lagere kans op cholangitis, minder postoperatieve pancreasfistels en een kortere postoperatieve opnameduur. De gevreesde hogere kans op pancreatitis na plaatsing van een metalen stent werd in deze studie niet gevonden. Tara Mackay: “Patiënten hebben mogelijk voordeel bij een gestructureerde implementatie van de richtlijn, omdat dit zou kunnen leiden tot verhoogde naleving van de richtlijn. Bijvoorbeeld vaker gebruik van metalen stent, minder praktijkvariatie en uiteindelijk betere uitkomsten.”

Verminderen praktijkvariatie

Het verminderen van praktijkvariatie en verbeteren van uitkomsten kan ook gerealiseerd worden door middel van een klinische ‘audit’ en het gebruik van kwaliteitsindicatoren. Experts uit tien landen ontwikkelden hiervoor ‘Textbook Outcome’, een nieuwe samengestelde kwaliteitsindicator die aangeeft of de operatieve en postoperatieve fase 'volgens het boekje' is verlopen. Van de 2.633 patiënten die een pancreatoduodenectomie kregen, bereikte 58% Textbook Outcome. Onder de 708 patiënten die een pancreasstaartresectie kregen, was dat 67%. De variatie in Textbook Outcome tussen ziekenhuizen die alvleesklierkanker behandelen was aanzienlijk en wordt daarom beschouwd als een goede optie voor het verbeteren van de zorgkwaliteit.

Nederland - Duitsland

Klinische audits en praktijkvergelijkingen kunnen ook op internationaal niveau bijdragen aan verbetering van de zorgkwaliteit. Uit een vergelijking van Tara Mackay tussen 2.489 patiënten uit de Duitse audit (StuDoQ) en 2.006 patiënten uit de Nederlandse audit (DPCA) blijkt dat er verschillen zijn in patiëntselectie en chirurgische praktijk tussen beide landen. Het gaat hierbij onder meer om indicaties voor resectie, ASA-score, comorbiditeiten, minimaal invasieve chirurgie en additionele resecties. Enkele belangrijke post-pancreatectomie uitkomsten waren vergelijkbaar (pancreasfistels, bloedingen en mortaliteit tijdens ziekenhuisopname), terwijl andere juist verschilden (pneumonie, re-operatie, opnameduur en heropname). In Nederland vindt pancreaschirurgie meer gecentraliseerd plaats.

Vergelijking vier landen

Uit een vergelijking van zorguitkomsten tussen registraties in Amerika (ACS-NSQIP), Duitsland (StuDoQ), Nederland (DPCA) en Zweden (SNPPRC), bleek dat 36% van de 55 geselecteerde kernvariabelen niet beschikbaar was in één of meer registraties. Ook bleek dat er verschillende (variabele) definities worden gehanteerd in deze landen. Ondanks deze verschillen, konden veel variabelen toch worden vergeleken, omdat er uniforme of vergelijkbare definities worden gehanteerd voor bijvoorbeeld BMI, neoadjuvante therapie, chirurgische benadering of uitkomsten zoals mortaliteit tijdens ziekenhuisopname. 

Vergelijking van de 55 kernvariabelen bij 22.983 patiënten na pancreatoduodenectomie toonde diverse interessante verschillen aan in patiëntkarakteristieken, behandelstrategieën, en klinische en pathologische uitkomsten. De gebruikte set kernvariabelen kan ingezet worden om de registraties te harmoniseren, zodat accurate vergelijkingen in de toekomst mogelijk zijn en uitkomsten van behandeling wereldwijd kunnen worden verbeterd.

Adjuvante chemotherapie

Hoewel in (inter)nationale richtlijnen adjuvante chemotherapie wordt geadviseerd na resectie van ductaal pancreasadenocarcinoom, kreeg 33% van de patiënten met deze diagnose in Nederland geen adjuvante chemotherapie. Ook was er opvallende variatie in het gebruik van adjuvante chemotherapie tussen de pancreasziekenhuizen. Factoren die samenhingen met het niet krijgen van adjuvante chemotherapie waren een hogere leeftijd, slechtere ECOG-status, ernstige postoperatieve complicaties (in het bijzonder pancreasfistels en post-operatieve bloedingen), slechte tumordifferentiatiegraad en <40 pancreatoduodenectomieën per centrum per jaar.

PACAP-1-trial

De bevindingen in bovenstaande studies, vormden de bouwstenen voor de PACAP-1-trial, een landelijke, geclusterde, gerandomiseerde studie voor patiënten met pancreascarcinoom. De studie is mei 2018 gestart en juli 2020 afgerond. In totaal werden 4.769 patiënten geïncludeerd. Om de overleving en kwaliteit van leven van deze patiënten te verbeteren, zijn best practices geïmplementeerd in 17 regio’s in Nederland. De verbeteringen zijn onder meer optimalisatie van chemotherapie, suppletie van pancreasenzymen, biliaire (bv. galweg)drainage en instellen van een multidisciplinair pancreasteam als referentiepunt voor de andere centra in de regio. De uitkomsten van deze trial (primair uitkomst is 1-jaarsoverleving) worden op zijn vroegst juli 2021 verwacht. Landelijke, multidisciplinaire werkgroepen zoals de DPCG zijn cruciaal voor een succesvolle implementatie van grote projecten zoals PACAP en de PACAP-1-trial.

• Zie ook: Pancreas zorgproces voor klinische studie beschikbaar in beslisbomen

• Tara Mackay verdedigde haar proefschrift ‘The Dutch Pancreatic Cancer Project: towards nationwide improvement of outcomes’ (PDF) vrijdag 11 september 2020 aan de Universiteit van Amsterdam. Promotores: prof. dr. M.G.H. Besselink (AMC-UvA), prof. dr. C.H.J. van Eijck (Erasmus Universiteit). Copromotores: prof. dr. H.W.M. van Laarhoven (AMC-UvA) en prof. dr. O.R.C. Busch (AMC-UvA).