Thesis over behandeling gevorderde stadia niet-kleincellig longcarcinoom

Christian Dickhoff beschrijft in het eerste deel van zijn proefschrift de rol van chirurgie als onderdeel van geplande trimodale therapie bij de behandeling van patiënten met lokaal gevorderd niet-kleincellig long carcinoom. In deel twee gaat hij dieper in op de chirurgische behandeling van patiënten met persisterende tumoren en terugkerende ziekte. Voor diverse studies in dit proefschrift is gebruik gemaakt van data uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR).

Naleving richtlijnen
Voor patiënten met klinisch stadium IIIA niet-kleincellig longcarcinoom wordt in verschillende nationale en internationale richtlijnen chemoradiotherapie of chirurgie geadviseerd. Met behulp van data van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) analyseerde Christian Dickhoff het gebruik van verschillende behandelstrategieën bij patiënten met stadium IIIA niet-kleincellig longcarcinoom in de periode 2010 tot en met 2013. In dit cohort zaten bijna 5.000 patiënten.

Bijna de helft (45%) kreeg chemoradiotherapie en bij 15% was chirurgie onderdeel van de behandeling. De 4-jaarsoverleving bedroeg 51% voor patiënten behandeld met inductietherapie & chirurgie en 27% na behandeling met chemoradiotherapie. Patiënten die een operatie kregen, waren veelal jonger (mediaan 60 vs. 66 jaar). Patiënten die inductietherapie kregen voorafgaand aan chirurgie hadden het meeste baat bij deze behandeling als ze jonger waren dan 69 jaar. Een opmerkelijke bevinding is dat het TNM-stadium in slechts 51% van de gevallen overeenkwam met het pathologisch TNM-stadium bij patiënten die chirurgie met of zonder adjuvante therapie kregen, waarbij het klinisch stadium bij de meeste patiënten hoger was dan het pathologisch stadium.

Chemoradiotherapie versus chirurgie
Chemoradiotherapie is veruit de meest gebruikte behandeling in Nederland bij patiënten met stadium IIIB niet-kleincellig longcarcinoom. Van 2010 tot en met 2014 werden in totaal 4.401 patiënten gediagnosticeerd met stadium IIIB niet-kleincellig longcarcinoom, waarvan 37% met klinisch N2 en 63% met N3. Bij 51% van de patiënten was N-ziekte pathologisch bevestigd. Bijna de helft van de patiënten werd met een in opzet curatieve therapie behandeld, waarvan veruit het merendeel met chemoradiotherapie. Verder blijkt dat het gebruik van chemoradiotherapie afneemt bij oplopende leeftijd. Zo kreeg 65% van patiënten onder 60 jaar chemoradiotherapie tegenover 13% van de patiënten van 80 jaar en ouder.

Chirurgie speelde een secundaire rol en was met 2,2% zeer beperkt bij patiënten met stadium IIIB niet-kleincellig longcarcinoom. De overleving na chirurgie was gemiddeld 28 maanden, gevolgd door 19 maanden na chemoradiotherapie, 9 maanden na chemotherapie, 8 maanden na  radiotherapie en 3 maanden na  ondersteunende  therapie.  Volgens de promovendus is er meer aandacht nodig voor adequate stadiëring van niet-kleincellig longcarcinoom om te voorkomen dat patiënten worden uitgesloten van een in opzet curatieve behandeling, zoals chirurgie.

Chemoradiotherapie en trimodale therapie
Christian Dickhoff deed ook onderzoek naar de resultaten van chemoradiotherapie en trimodale therapie bij patiënten met lokaal gevorderd, niet-kleincellig longcarcinoom. Patiënten die trimodale therapie volgden, waren jonger en hadden vaker een T4-tumor dan N2-ziekte, waardoor ze een klinisch stadium IIIA niet-kleincellig longcarcinoom hadden. In de trimodale groep werd de mediane overleving niet bereikt bij een mediane follow-up van 30 maanden. 

Patiënten met stadium N0-1 en patiënten met tumoren met een groter doelvolume (>500cm3) bij radiotherapieplanning hadden een betere overleving indien ze trimodale therapie kregen vergeleken met chemoradiotherapie. Ook toont hij aan dat chirurgie na chemoradiotherapie veilig kan worden uitgevoerd bij patiënten met lokaal gevorderd, niet-kleincellig longcarcinoom met een 90-dagen mortaliteit van 5,5% en een langetermijnoverleving van 76 maanden respectievelijk ziektevrije overleving van 59 maanden kan bewerkstelligen (mediane follow-up 80 maanden).

Recidief en persisterende ziekte
In het tweede deel van het proefschrift gaat Christian Dickhoff in op de nieuwe rol van chirurgie na chemotherapie. De therapeutische opties voor patiënten met recidief van longkanker of bij persisterende ziekte na chemoradiotherapie zijn beperkt. Bij geselecteerde patiënten kan chirurgie of een tweede bestraling (re-irradiatie) worden overwogen. De resultaten van deze zogeheten ‘salvage chirurgie’ worden beschreven aan de hand van behandeling van patiënten met lokaal gevorderd niet-kleincellig longcarcinoom, initieel behandeld met hoge dosis chemoradiotherapie (=60Gy) omwille van stadium IIIA (tien patiënten) of stadium IIIB (vijf patiënten).

De mediane duur tussen de laatste radiotherapie tot aan chirurgie bedroeg 21 maanden. Hoewel chirurgie als potentieel risicovol wordt beschouwd in een gebied dat eerder met een hoge dosis is bestraald, beschrijft Christian Dickhoff in zijn proefschrift dat bij geselecteerde patiënten met een locoregionaal recidief of persisterende tumor na hoge dosis chemoradiotherapie, toch salvage chirurgie kan worden ingezet met een acceptabele morbiditeit en mortaliteit, zelfs na pneumectomie.

Complicaties bij chirurgie
Echter, chirurgie is wel een risicovolle behandeling bij patiënten die geen recidief of persisterende ziekte hebben na een hoge dosis chemoradiotherapie, maar problemen ondervinden veroorzaakt door complicaties na deze therapie (zoals een bronchusstenose, bloeding of fistel tussen luchtweg en slokdarm). Het merendeel van deze patiënten werd geopereerd vanwege holtevorming in de long. Andere complicaties waarop een operatie volgde, waren slokdarm-luchtweg fistels, bloedingen, bronchusstenose, slokdarmstenose en bronchiëctasieën. De hoge 30- en 90-dagenmortaliteit van respectievelijk 20% en 27%, laat zien dat het hier gaat om een patiëntengroep met een hoog risico. Om die reden is chirurgie volgens de promovendus alleen te rechtvaardigen bij patiënten met zeer ernstige of levensbedreigende complicaties.

• De promotie van Christian Dickhoff op het proefschrift ‘The role of surgery in the treatment of locally advanced non-small cell lung cancer’ vindt plaats op 8 december 2017 in de aula van de Vrije Universiteit in Amsterdam. Promotor is prof. dr. E.F. Smit. Copromotoren zijn dr. M. Dahele en dr. K.J. Hartemink.

• Zie ook: Adequate pathologische stadiëring IIIB NSCLC verdient meer aandacht

• En: Chirurgische behandeling van stadium IIIA NSCLC in Nederland