Chirurgische behandeling van stadium IIIA NSCLC in Nederland

In de huidige richtlijn voor behandeling van patiënten met stadium IIIA niet-kleincellige longkanker (NSCLC) staat chemoradiotherapie vermeld als de standaardbehandeling. Na multidisciplinaire evaluatie kan in specifieke gevallen gekozen worden voor inductietherapie + chirurgie. In deze studie is specifiek onderzoek gedaan naar het toepassen van chirurgie bij stadium IIIA NSCLC in Nederland. 

In de databank van de Nederlandse Kankerregistratie werden gegevens verzameld over de primaire behandeling van patiënten met stadium IIIA NSCLC (TNM-7) die tussen 2010 - 2013 zijn gediagnosticeerd en behandeld. Informatie over het aantal overleden patiënten kwam uit de Burgerlijke Stand. In totaal werden 4.816 patiënten geïdentificeerd met stadium IIIA NSCLC, van wie 3.240 patiënten (67%) met cN2 en 1.252 patiënten (26%) met T4.  

Uitkomsten 
Chemoradiotherapie (CRT) was de primaire behandeling bij 45% van de geïncludeerde patiënten (n= 2.180) en chirurgie was onderdeel van de behandeling bij 15% van de patiënten (n= 744). Van de patiënten die een chirurgische behandeling kregen, kreeg 28% (n= 209) voorafgaand inductietherapie en de overige 72% een operatie met of zonder adjuvante therapie. De 4-jaarsoverleving was het hoogste bij patiënten na inductietherapie + chirurgie (51%), gevolgd door chirurgie ± adjuvante therapie (39%) en chemoradiotherapie (27%). Patiënten die inductietherapie + operatie kregen, waren duidelijk jonger dan degenen die chemoradiotherapie kregen aangeboden (mediaan 60 versus 66 jaar).  


Kaplan-Meier survival estimates for patients with clinical stage IIIA non–small cell lung cancer treated with an upfront operation, stratified by pathological tumor, node, and metastasis stage.

Na inductietherapie was de postoperatieve sterfte na 30 en 90 dagen 0,6% respectievelijk 3,7% en na bilobectomie of pneumonectomie 4,2% respectievelijk 12,5%. Factoren die samenhangen met een slechtere overleving na inductie + operatie waren een leeftijd boven 69 jaar, non-squameuze histologie en bilobectomie / pneumonectomie. Bij patiënten met stadium IIIA die chirurgie ± adjuvante therapie kregen, bleek in slechts 51% van de casussen een pathologisch stadium IIIA aanwezig. Bij het merendeel van de overige patiënten bleek postoperatief sprake van een lager stadium (I of II). Aangenomen wordt dat selectie en verschillen in stadiëringsdiagnostiek een belangrijke rol spelen bij de betere overlevingskansen voor chirurgisch behandelde patiënten. 

Conclusie 
Chris Dickhoff en collega’s concluderen dat tussen 2010 en 2013 in Nederland 15% van de patiënten met stadium IIIA niet-kleincellige longkanker een operatie kregen aangeboden, van wie een minderheid met inductietherapie. Vanwege de beperkte hoeveelheid beschikbare data is het volgens de onderzoekers niet mogelijk te speculeren over de achterliggende oorzaken. De geconstateerde discrepantie tussen het klinisch en pathologisch stadium bij patiënten die chirurgisch behandeld werden, verdient nader onderzoek. 

Discussie 
De onderzoekers erkennen dat deze studie een aantal beperkingen kent. Het is echter de eerste studie die een helder beeld schept van het huidige gebruik van chirurgie bij patiënten met lokaal gevorderd stadium IIIA NSCLC in Nederland. Tevens bevestigt de studie eerdere rapportages over bemoedigende overleving van geselecteerde patiënten na een therapie waarbij chirurgie is betrokken. Daarnaast laat de studie zien dat de nauwkeurigheid van klinische stadiëring, ondanks de wijdverbreide toepassing van PET / CT-scan bij de diagnose en beschikbaarheid van Europese richtlijnen, voor verbetering vatbaar is.   

Aangezien klinische trials bij patiënten met stadium IIIA NSCLC niet reëel worden geacht, zijn prospectieve klinische registraties met betrouwbare, gedetailleerde data nodig om te bepalen welke parameters voorspellen welke patiënten het meeste baat hebben bij een specifieke therapie. 

• Dickhoff C, Dahele M, de Langen AJ, Paul MA, Smit EF, Senan S, Hartemink KJ, Damhuis RA: ‘Population-based patterns of surgical care for stage IIIA NSCLC in the Netherlands between 2010-2013’.

• Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl