DURE GENEESMIDDELEN

onterechte hoop of perspectief op beterschap?

Dure geneesmiddelen: onterechte hoop of perspectief op beterschap?

De afgelopen tien jaar gaven we in Nederland ongeveer €10 miljard uit aan geneesmiddelen voor de behandeling van kanker. Bij een aantal patiëntengroepen kan het leven met deze middelen succesvol verlengd worden. Dat geldt niet voor iedereen. Een blik op de cijfers laat zien dat we beter in kaart moeten brengen bij welke patiënten middelen effectief zijn, zodat we in de toekomst geneesmiddelen gerichter kunnen inzetten. Dat kan uiteindelijk leiden tot betere overleving, met minder bijwerkingen én beperktere groei van maatschappelijke kosten.

In 2021 werden bijna 175.000 declaraties van een geneesmiddel ingediend door het ziekenhuis voor de behandeling van kanker. De uitgaven voor deze geneesmiddelen bedroegen ruim €1,5 miljard.

Figuur 1 Uitgaven aan dure geneesmiddelen en aantal declaraties per kankersoort in 2021

Bron: Zorginstituut Nederland / GIPdatabank

De declaratie van een add-on geneesmiddel voor één indicatie voor één persoon in een jaar. Als een patiënt meerdere middelen heeft gehad (bijvoorbeeld vanwege een combinatietherapie) of hetzelfde middel voor verschillende indicaties, worden per patiënt dus meerdere declaraties geteld.

Deze middelen worden met name ingezet bij patiënten met hematologische maligniteiten (kanker van bloed, beenmerg en lymfeklieren) of bij kanker die is uitgezaaid. Het doel is om de ziekte te genezen of, wanneer dit niet mogelijk is, het leven te verlengen en de kwaliteit van leven te verbeteren.

Trends in overleving bij uitgezaaide ziekte

Patiënten die van 2007 tot en met 2011 bij diagnose uitgezaaide kanker hadden, hadden een mediane overleving van 5,5 maanden. Voor patiënten die van 2017 tot en met 2021 bij diagnose uitgezaaide kanker hadden, was de mediane overleving 6,8 maanden. Deze groep bestaat uit alle patiënten waarbij de kanker op het moment van diagnose is uitgezaaid. Niet iedereen binnen deze groep is behandeld met geneesmiddelen. Prof. dr. Valery Lemmens, lid van de raad van bestuur bij IKNL: ‘Sommige geneesmiddelen werken alleen bij patiënten met een tumor met specifieke eigenschappen. En soms wordt er afgezien van behandeling, omdat een geneesmiddel een te grote kans op bijwerkingen geeft in verhouding tot de conditie of de levensverwachting van de patiënt. We kunnen niet altijd vooraf goed bepalen wie goed gaat reageren op een geneesmiddel: dat vraagt om meer onderzoek.’

Verschillen tussen patiënten met systemische behandeling

Behandelde patiënten reageren anders op geneesmiddelen. Bij de ene patiënt is de behandeling succesvoller dan bij de andere. Dit is bijvoorbeeld zichtbaar bij patiënten die tussen 2006 en 2020 bij diagnose uitgezaaide slokdarmkanker hadden en systemisch behandeld werden. Bij onderverdeling van deze groep in verschillende scenario’s, nam binnen het ‘best case’ scenario (die bestond uit de 10 procent patiënten bij wie de overlevingscijfers het meest gunstig waren) de mediane overleving toe van 20 naar 24 maanden en bleef de overleving gelijk bij de middelste scenario’s. Bij de 10 procent patiënten bij wie de cijfers het minst gunstig waren, daalde de overleving iets.

Betere overleving melanoom, prostaat- en borstkanker

De overleving verschilt tussen kankersoorten. Bij een aantal kankersoorten is de mediane overleving van patiënten met uitgezaaide ziekte bij diagnose duidelijk verbeterd, bijvoorbeeld bij melanoom, prostaat- en borstkanker. De mediane overleving verbeterde ook bij patiënten met uitgezaaide niet-kleincellige longkanker, maag-, nier- en eierstok- en eileiderkanker. Bij uitgezaaide slokdarmkanker bleef de mediane overleving gelijk. Bij sommige kankersoorten nam de overleving iets af, bijvoorbeeld bij darmkanker.

De ontwikkelingen in de overleving zijn een samenspel van verschillende factoren. De afname bij darmkanker is mogelijk een effect van het bevolkingsonderzoek, waardoor de ziekte in een eerder stadium kan worden opgespoord. De groep met uitgezaaide kanker bestaat daardoor waarschijnlijk vooral nog uit patiënten bij wie de kanker buiten het bevolkingsonderzoek wordt ontdekt, met waarschijnlijk sneller groeiende, agressievere tumoren.

Rol van geneesmiddelen

Bij melanoom lijkt de introductie van immuun- en doelgerichte therapie zichtbaar in de stijging van de mediane overleving. De introductie van immuuntherapie heeft ook bij de behandeling van niet-kleincellige longkanker effect. Deze middelen worden ingezet bij patiënten bij wie de tumor bepaalde kenmerken heeft. Daardoor kan heel gericht bepaald worden bij welke patiënten het middel waarschijnlijk zal werken. Het effect daarvan lijkt bij niet-kleincellige longkanker zichtbaar bij de overleving van de 25 procent patiënten met de beste overleving (het zogeheten 75e percentiel). Bij deze patiënten nam de overleving toe van 11 maanden in 2012 naar 19 maanden in 2021. Doordat deze groep ook niet-behandelde patiënten bevat, is echter nog niet met zekerheid te zeggen in hoeverre de winst in overleving toe te schrijven is aan de inzet van immuuntherapie. Voor alle kankersoorten samen nam de overleving van het 75e percentiel toe van 17 maanden in 2012 naar 25 maanden in 2020.

Trends in overleving hematologische maligniteiten

Anders dan bij solide tumoren is er bij patiënten met een hematologische maligniteit geen sprake van ‘uitzaaiingen' als uiting van vergevorderde ziekte. De overeenkomst met uitgezaaide ziekte van solide tumoren is dat een systemische behandeling vaak bestaat uit dure geneesmiddelen. De overlevingscijfers van hematologische maligniteiten laten in het algemeen een verbetering zien, waarbij de stijging in overleving verschilt per ziektebeeld. Zo is de vijfjaarsoverleving bij multipel myeloom aanzienlijk gestegen van ongeveer 45 procent in 2005-2009 naar 60 procent in 2015-2019. Ook bij het mantelcellymfoom is een duidelijke verbetering zichtbaar. Chronische lymfatische leukemie, folliculair lymfoom en de ziekte van Waldenström, ziektebeelden met relatief hoge vijfjaarsoverlevingscijfers, laten een (lichte) verbetering zien in de afgelopen perioden.

Ook bij deze groep is gekeken naar de overleving van de totale populatie. Naast een betere toepassing van bestaande behandelingen, heeft de stijging in de overleving ook te maken met de introductie van nieuwe geneesmiddelen en gerichtere inzet daarvan. Verschillen in overlevingstrends tussen hematologische ziektebeelden hebben onder andere te maken met het al dan niet beschikbaar komen van geneesmiddelen voor die ziektebeelden. Kankersoorten als chronische lymfatische leukemie, de ziekte van Waldenström en het folliculair lymfoom zijn over het algemeen minder agressief. Een nieuwe behandeling wordt daarbij in veel gevallen pas later in het ziektebeloop wordt ingezet. Effecten van recent geïntroduceerde behandelingen bij deze ziektebeelden zullen daarom pas op langere termijn zichtbaar worden in de overlevingscijfers.

Uitgezaaide kanker in beeld

In 2020 publiceerde IKNL het rapport ‘Uitgezaaide kanker in beeld’. Ook daarin werd de overleving van verschillende kankersoorten in kaart gebracht en staat meer informatie over bijvoorbeeld de lokalisatie van uitzaaiingen. Het rapport gaat daarnaast in op wat zorgverleners kunnen doen in de laatste levensfase.

Een behandeling met geneesmiddelen biedt enerzijds hoop op levensverlenging, maar geeft ook kans op (ernstige) bijwerkingen. Bij de keuze om een geneesmiddel in te zetten spelen naast klinische factoren ook conditie, levensverwachting, leeftijd, comorbiditeit, de sociale omgeving en de wens van de patiënt een rol. Het effect van de therapie is vaak in klinische studies vastgesteld waarbij de patiëntengroep gemiddeld jonger en fitter is dan in de dagelijkse praktijk, waardoor er minder bewijs is voor de effectiviteit van deze middelen bij oudere en minder fitte patiënten. Bij oudere patiënten worden dure geneesmiddelen naar verhouding dan ook minder vaak ingezet.

Lemmens: ‘Het is belangrijk om verschillen in effect van behandelingen met dure geneesmiddelen tussen leeftijdsgroepen te onderzoeken. Een groot deel van de patiënten met kanker is 75 jaar of ouder, en deze groep neemt de komende jaren verder toe. Bij het kiezen van een behandeling wordt gezocht naar een balans tussen de baten van een systemische behandeling, de kans op bijwerkingen en de impact op de kwaliteit van leven. Juist bij de oudere patiënt is dat momenteel nog vaak lastiger in te schatten.‘

Kwaliteit van leven

Naast overleving speelt ook kwaliteit van leven een belangrijke rol in de afweging voor het wel of niet inzetten van een geneesmiddel. Nieuwe geneesmiddelen zoals immuuntherapie en doelgerichte therapie kennen vaak andere bijwerkingen dan bijvoorbeeld chemotherapie. Kennis over bijwerkingen van geneesmiddelen is echter met name gebaseerd op klinische trials onder een specifieke patiëntgroep. Wel zijn er steeds meer initiatieven om de rol van patiëntgerapporteerde data in de praktijk bij behandelbeslissingen te vergroten. In het project SYMPRO-LUNG hielden patiënten met longkanker zelf bijwerkingen bij. Met dergelijke real world data kan de kennis over bijwerkingen bij verschillende patiëntgroepen in de praktijk worden vergroot, wat artsen en patiënten kan helpen in keuzes voor passende zorg.

Preklinische ontwikkeling geneesmiddelen versnellen: Oncode Accelerator

Het ontdekken, ontwikkelen en op de markt brengen van nieuwe geneesmiddelen duurt gemiddeld 15 jaar. Ook de ontwikkeling van kankerbehandelingen is een risicovol, duur en tijdrovend proces. Daarnaast zijn nieuwe behandelingen vaak slechts effectief in een subgroep van de beoogde patiëntenpopulatie. De manier waarop we kankerbehandelingen ontwikkelen moet daarom dringend versnellen en verbeteren.

Oncode Accelerator wil dit voor elkaar krijgen door bestaande publieke en private expertise op het gebied van preklinische geneesmiddelenontwikkeling in Nederland te integreren, op te schalen, te innoveren en te valideren. Op die manier willen we de kwaliteit van het leven van kankerpatiënten verbeteren en kosten van nieuwe kankergeneesmiddelen verlagen. Het Nationaal Groeifonds investeert 325 miljoen euro in het totale plan van Oncode Accelerator.

Meer informatie

Trends in uitgaven

Chantal Pereira, senior adviseur bij IKNL: ‘De zorguitgaven voor geneesmiddelen in het ziekenhuis gaan voor een steeds groter deel naar de behandeling van kanker. In 2012 waren de uitgaven aan oncolytica ongeveer een kwart van de totale uitgaven aan genees- en stollingsmiddelen. In 2021 was dat iets meer dan de helft.’ De totale kosten voor dure geneesmiddelen bedroegen in 2021 ruim € 2,6 miljard. Ruim € 1,5 miljard daarvan wordt besteed aan oncolytica. Naar verwachting zal zowel het aantal patiënten dat in aanmerking komt voor deze middelen als de kosten per patiënt toenemen. Zonder aangepast beleid is dit één van de kostendrijvers waardoor de zorguitgaven aan kanker in Nederland in 2032 zullen zijn verdubbeld ten opzichte van 2019 naar € 14,2 miljard .

Behoefte aan meer kennis én meer keuzes

De toename van de kosten voor geneesmiddelen bij kanker legt druk op de (financiële) houdbaarheid van de zorg in het algemeen, en specifiek op de ziekenhuisbudgetten. Geneesmiddelen vormen een steeds groter deel van het ziekenhuisbudget, maar de grenzen aan de groei van die ziekenhuisbudgetten zijn bereikt. Met andere woorden: door de hoge uitgaven aan oncolytica, kan andere zorg – bijvoorbeeld zorg bij COPD of heupoperaties – minder geleverd worden, het zogenaamde verdringingseffect. Dat maakt de afweging of de kosten voor geneesmiddelen ons opleveren wat we ervan verwachten belangrijker dan ooit. Bij de toelating van geneesmiddelen tot de markt en het verzekerde pakket wordt daarvan een inschatting gemaakt op basis van klinische trials. Echter, de inzichten op populatieniveau laten zien dat dat zich soms wel en soms niet vertaalt in een betere overleving. Lemmens: ‘De cijfers laten zien dat we beter in kaart moeten brengen bij welke patiënten middelen effectief zijn, zodat we in de toekomst geneesmiddelen gerichter kunnen inzetten.’ In de volle breedte van het veld wordt daarom gewerkt aan meer kennis over de effectiviteit van geneesmiddelen. We noemen er vier:

Betere diagnostiek

Door ontwikkelingen in diagnostische methoden, zoals moleculaire diagnostiek, kunnen we de eigenschappen van tumoren steeds beter in kaart brengen en daarmee gerichter patiënten behandelen. Gerichter is daarbij vaak efficiënter: het kan patiënten uitsluiten voor wie de behandeling nauwelijks effect heeft, en patiënten helpen die er baat bij hebben. Patiënten met Primaire Tumor Onbekend kunnen bijvoorbeeld niet behandeld worden op basis van de locatie van de primaire tumor, maar op basis van moleculaire diagnostiek kunnen wel tumorkenmerken in kaart worden gebracht.

Gebruik van real world data in trials

Trials worden doorgaans opgezet met twee groepen: een groep patiënten die een nieuw middel krijgt toegediend, en patiënten die conform de huidige standaard behandeld worden. De NKR kan daarbij dienen als controlegroep: door de effecten van een middel te vergelijken met een patiëntgroep met dezelfde kenmerken in een real world populatie kan onderzoek sneller worden opgezet.

Doelmatigheidsonderzoek

De effectiviteit van geneesmiddelen wordt in de dagelijkse praktijk vaak beperkt onderzocht. Toelating gebeurt op basis van klinische trials, waarbij de effectiviteit van een middel wordt getoetst onder specifieke omstandigheden bij een vaak jongere en fittere patiëntgroep. Doelmatigheidsonderzoek zoals bijvoorbeeld de SONIA-trial helpt om te kijken of een middel dezelfde effecten kan sorteren in een real world populatie, met een kortere behandelduur of met lagere doseringen. Dat kan de uitgaven verlagen en belangrijker: het geeft minder bijwerkingen voor de patiënt.

Gebruik real world data in de praktijk

Hoewel het beoordelen van de effectiviteit van een bepaald geneesmiddel op basis van observationele praktijkdata methodologische uitdagingen met zich meebrengt, zijn deze data toch van meerwaarde. Bijvoorbeeld als het gaat om de klinische toepassing van predictiemodellen, die de kans op bijwerkingen bij patiënten met bepaalde kenmerken beter kunnen voorspellen door gebruik van de AI-technieken. Daarnaast geven real world data inzicht in gebruik, uitkomst en uitgaven op populatieniveau.

Keuzemomenten

Maar niet alleen meer kennis is nodig. Pereira: ‘Het proces van ontwikkeling, toelating en gebruik van geneesmiddelen zit vol keuzemomenten. Fabrikanten maken keuzes: voor welke patiëntgroepen zij middelen ontwikkelen en met welk studieontwerp zij de effectiviteit aantonen. Overheden maken afwegingen tussen de financiële draagkracht van de samenleving en de ziektelast die kan worden verminderd. Artsen en patiënten bepalen in de spreekkamer wat in de situatie van deze individuele patiënt de beste behandeling is. In dat samenspel zullen we antwoord moeten vinden op het geneesmiddelenvraagstuk: hoe zorgen we voor het juiste middel bij de juiste patiënt, dat zoveel mogelijk bijdraagt aan levensverlenging of genezing tegenover zo min mogelijk bijwerkingen? En dat voor een maatschappelijk aanvaardbare prijs?’

Kankerzorg in beeld: dure geneesmiddelen

In 2024 publiceert IKNL een rapport over de inzet van dure geneesmiddelen bij de behandeling van kanker, waarbij we dieper ingaan op de verschillende vormen van kanker en de inzet, uitkomst en het gebruik van dure geneesmiddelen.

Methode

Voor dit artikel zijn analyses gedaan bij twee groepen patiënten (18 jaar en ouder) die zijn geregistreerd in de Nederlandse Kankerregistratie (NKR): patiënten met een hematologische maligniteit (kanker van bloed, beenmerg en lymfeklieren) en patiënten bij wie de kanker bij diagnose al was uitgezaaid naar een of meer andere organen. Onder uitgezaaide ziekte wordt hier uitzaaiingen op afstand verstaan. Het kan voorkomen dat er pas later na diagnose een uitzaaiing gevonden wordt, bijvoorbeeld bij optreden van klachten of bij een nacontrole. De gegevens van deze patiënten zijn niet meegenomen in de analyses.

Overleving

Voor de analyses van de overleving zijn patiënten met uitgezaaide ziekte bij diagnose of een hematologische maligniteit onderverdeeld in drie tijdsperiodes van diagnose. Per periode is de overleving berekend van de patiënten in die groep. Voor patiënten met uitgezaaide kanker is de mediane overleving weergegeven: de tijd na diagnose waarop de helft van de patiënten nog in leven is en de andere helft is overleden. Voor patiënten met hematologische maligniteiten is de relatieve vijfjaarsoverleving weergegeven: het percentage patiënten dat vijf jaar na diagnose nog in leven is, gecorrigeerd voor het verwachte percentage mensen met dezelfde leeftijd en geslacht dat in leven is op basis van de levensverwachting in de algemene bevolking. Bij de relatieve overlevingscijfers voor alle leeftijdsgroepen samen is leeftijdsstandaardisatie toegepast om te corrigeren voor veranderende leeftijdsopbouw in de populatie.

De overlevingscijfers gaan steeds over de totale patiëntpopulatie, dus ook patiënten die geen behandeling met geneesmiddelen hebben gehad.

Inzet geneesmiddelen per leeftijdscategorie

In Figuur 11 is per leeftijdscategorie weergegeven welk percentage van de patiënten met een hematologische maligniteit of uitgezaaide ziekte bij diagnose in de eerste behandellijn behandeld is met een van de geneesmiddelen met de hoogste uitgaven in 2021 (geneesmiddelen met samen 80% van de totale uitgaven aan add-on geneesmiddelen voor oncologische aandoeningen). Bij beide groepen gaat het om de leeftijd in het jaar van diagnose (2021).

Analyses data Zorginstituut Nederland / GIPdatabank

De analyses op basis van data van Zorginstituut Nederland / GIPdatabank bevatten enkel de inzet van oncolytica voor oncologische aandoeningen (dus bijvoorbeeld geen (off-label) toepassingen voor andere aandoeningen). In de weergegeven uitgaven kunnen betalingen door fabrikanten/leveranciers (via een ‘trusted third party’) aan zorgverzekeraars op grond van kortingsafspraken tussen het ministerie van VWS en fabrikanten/leveranciers nog te verrekenen zijn.

Een uitgebreidere omschrijving van de methode staat in dit document.