Katja Aben over de maatschappelijke impact van IKNL

... inzicht geven op basis van data

'In de aflopen 10-15 jaar is er steeds meer aandacht gekomen voor het inzichtelijk maken van de (variatie in) kwaliteit van de geleverde zorg. Ook binnen de uro-oncologische zorg bleek dat er behoefte was aan meer inzicht. Hier zijn we vanuit IKNL mee aan de slag gegaan. Om verschillen in zorg in kaart te brengen is veel data nodig, en meer gedetailleerde data dan zoals we die standaard in de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) verzamelen. Daarom schreven we diverse onderzoeksvoorstellen en via KWF ontvingen we subsidies om onderzoek te doen naar de kwaliteit van zorg binnen de uro-oncologie. Dit leidde onder andere tot de BlaZIB-studie (BlaaskankerZorg In Beeld).

Direct aan het begin van de studie werd de BlaZIB-stuurgroep samengesteld, bestaande uit een brede vertegenwoordiging van het veld, waaronder ook patiëntvertegenwoordigers. De eerste actie van deze stuurgroep was om samen uit te zoeken welke aspecten van de zorg relevant waren om in kaart te brengen. Waar verwachtten we variatie, waar was verbetering mogelijk?'

Het doel van de landelijke studie BlaaskankerZorg in beeld (BlaZIB) was inzicht geven in de (variatie in) kwaliteit van blaaskankerzorg in Nederland en deze - waar mogelijk - te verbeteren. Uit dit onderzoek kwamen veel relevante inzichten met betrekking tot de zorg voor blaaskankerpatiënten. De resultaten van de BlaZIB-studie zijn inmiddels gepubliceerd en de studie is formeel afgerond maar de verzamelde data blijft beschikbaar en wordt nog steeds gebruikt voor het beantwoorden van onderzoeksvragen op het gebied van blaaskanker, zowel door IKNL onderzoekers als (arts)onderzoekers in het veld.

… behandelingen vergelijken in een observationele setting

'Een totaal ander vraagstuk waar in de blaaskankerzorg onduidelijkheid over bestaat, is in hoeverre een blaassparende behandeling een goed alternatief is voor een radicale cystectomie, de tot nu toe aanbevolen behandeling voor mensen met een spierinvasief blaascarcinoom. 
Een radicale cystectomie is een grote ingreep met vergaande gevolgen voor de patiënt, zoals een urinestoma of een neoblaas, een nieuwe blaas die wordt gemaakt van een stukje darm. Stel dat de blaas kan worden behouden, zonder in te leveren op de oncologische uitkomsten? Dat zou natuurlijk fantastisch zijn.
Om dit uit te zoeken denk je in eerste instantie aan het opzetten van een gerandomiseerde studie. Dat is eerder al geprobeerd maar die studie werd geen succes. Het bleek dat patiënten niet wilden deelnemen aan zo’n studie, omdat ze het niet aan het toeval wilden overlaten of ze een blaassparende behandeling of een operatie kregen.
Omdat het onwaarschijnlijk is dat er in de toekomst nog een gerandomiseerde studie komt om beide behandelopties te vergelijken, hebben we hier een observationele studie voor opgezet. Daar zaten nog best wat haken en ogen aan, omdat de behandelgroepen niet helemaal vergelijkbaar waren. In de ‘blaassparende groep’ zaten bijvoorbeeld meer ouderen die gemiddeld genomen wat minder fit waren. Daarentegen was het ziektestadium van patiënten in die groep wat gunstiger.

Uit dit onderzoek bleek dat een blaassparende ingreep qua ziektevrije overleving niet onderdeed voor de operatie, en dus een goed alternatief is voor een radicale cystectomie en mogelijk als behandeloptie wat prominenter (in richtlijnen) naar voren mag worden gebracht. Dit resultaat wordt ook door andere recente studies onderschreven. Het blijft desondanks lastig om iedereen van de uitkomsten van zo’n niet-gerandomiseerde observationele studie te overtuigen omdat deze per definitie als low-level evidence worden beschouwd. 

Ik ben ervan overtuigd dat observationele studies een plek hebben in het onderzoeksveld waarin effectiviteit van behandelingen wordt onderzocht. Soms omdat een gerandomiseerde studie niet altijd mogelijk is, bijvoorbeeld omdat je teveel patiënten nodig hebt of om ethische, logistieke of kostentechnische redenen. Daarnaast zeggen de uitkomsten vanuit de klinische trials niet alles omdat dat ze doorgaans zijn uitgevoerd in een selectieve patiëntgroep met gunstige prognostische kenmerken. Het is daarom goed om, aanvullend op de gerandomiseerde studies, de effectiviteit van een behandeling ook te evalueren op basis van real world data in een niet-geselecteerde patiëntenpopulatie met daarin ook minder fitte patiënten.'

… verifiëren van een individuele observatie

Een ander mooi voorbeeld van hoe een onderzoeksvraag tot stand kan komen, is onderzoek dat we hebben gedaan op basis van een observatie van een dokter die in verschillende ziekenhuizen had gewerkt. Het viel haar op dat de middelen die bij chemoradiatie werden gebruikt, per ziekenhuis verschilden.
Chemoradiatie is een blaassparende behandeling waarin bestraling wordt gecombineerd met chemotherapie. Het ene ziekenhuis gebruikte bij deze behandeling capecitabine als chemotherapie en het andere 5-fluorrouracil (5-FU). De dokter in kwestie dacht; is dat niet vreemd? Want capecitabine is patiëntvriendelijker dan 5-FU. Het is een tablet die de patiënt thuis kan innemen, in plaats van via een infuus in het ziekenhuis. Daarbij vereist het minder ziekenhuisbezoeken, omdat er met dit middel een minder intensief radiotherapieschema kan worden gehanteerd. Als de effectiviteit vergelijkbaar is, zou dan niet iedereen de patiëntvriendelijke optie aangeboden moeten krijgen?

Er was weinig bekend over verschillen in oncologische uitkomsten en toxiciteit tussen beide behandelstrategieën, dus dit hebben we onderzocht en wij konden geen verschillen aantonen. Op basis van deze resultaten zou bij patiënten met chemoradiatie het middel capecitabine als chemotherapie de voorkeur moeten krijgen. Dit was dan ook onze aanbeveling naar de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie. Hopelijk wordt dit middel voor deze indicatie in de nabije toekomst door de zorgverzekeraars vergoed.'

… kritisch blijven kijken naar bestaand bewijs

'Wat we ook onderzoeken, is of bestaand bewijs nog steeds actueel en van toepassing is. Europese richtlijnen voor uitgezaaide blaaskanker vermelden bijvoorbeeld al jaren dat patiënten bij voorkeur met cisplatine-bevattende chemotherapie moeten worden behandeld. Een alternatieve chemotherapie is carboplatine. Dit is minder toxisch en geeft dus minder bijwerkingen. 
De aanbeveling in de richtlijnen is gebaseerd op een aantal oudere gerandomiseerde studies, waar nog wel wat is aan te merken op de analyses die zijn gedaan. 

Daarom hebben we aanvullende analyses uitgevoerd, gebruikmakend van de data uit die originele studies. Hieruit bleek dat behandeling met cisplatine niet leidt tot significante overlevingswinst ten opzichte van carboplatine. Dit resultaat wordt onderschreven door studies op basis van real-world data. Naar aanleiding van deze bevindingen zou de aanbeveling in de richtlijnen heroverwogen moeten worden.'