Variatie in behandelingen bij kleine niertumoren, interview met dr. Patricia Zondervan

Elke patiënt met een kleine niertumor zou in het gesprek met zijn of haar uroloog dezelfde passende behandelmogelijkheden voorgelegd moeten krijgen. Dat is de wens van uroloog dr. Patricia Zondervan, Amsterdam UMC. Bij kleine niertumoren is ook een ablatie heel goed mogelijk, de tumor wordt dan verhit of bevroren. Dat is minder ingrijpend dan een operatie. Vooral bij oudere patiënten en patiënten met comorbiditeit heeft dit veel voordelen omdat een operatie meer risico’s met zich meebrengt. Bij de toepassing van ablatie is er regionale variatie, zo blijkt uit gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie. Zondervan vertelt dit naar aanleiding van nierkankerdag 17 juni en op basis van haar proefschrift over kansen om nierkankerzorg verder te verbeteren.  

Bijna de helft van alle nierkankerdiagnoses betreft een kleine niertumor. Een niersparende behandeling is daarvoor het meest passend en ablatie is daarbij het minst invasief. Zondervan: ‘Ablatie houdt in dat je met een naald de tumor bevriest of verhit en daarbij maak je de tumorcellen kapot. Patiënten herstellen daar snel van en het is bijna net zo goed als een niersparende operatie. Voor met name oudere patiënten en patiënten met comorbiditeit en een kleine niertumor is een ablatie een heel mooi alternatief. Een niersparende operatie is voor hen vaak zwaar. Uit onze studie bleek dat bij hogere leeftijd en meer comorbiditeit meer focale therapie wordt verricht in een expertisecentrum, zoals het Amsterdam UMC. Echter, in de Nederlandse Kankerregistratie zien we dat dit niet bij alle centra zo is. De behandelingen die worden ingezet bij kleine niertumoren verschillen dus per ziekenhuis en het lijkt er op dat ablatie niet in elk ziekenhuis als behandeloptie wordt genoemd. Ablatie wordt niet in elk ziekenhuis aangeboden en er wordt dan ook niet doorverwezen naar een ziekenhuis waar dit wel wordt aangeboden. We moeten ons daar met zijn allen hard voor te maken dat elke uroloog de patiënt informeert over alle behandelopties.’

Voor elke patiënt met nierkanker zou je wensen dat er meer transparantie komt, zodat alle patiënten de best mogelijke zorg kunnen krijgen.

Foto bovenaan: De initiatiefnemers van PRO-RCC: uroloog dr. P.J. Zondervan (links) en medisch oncoloog dr. A.D. Bins (rechts) vanuit het Amsterdam UMC (locatie AMC) en IKNL-onderzoeker dr. C. van den Hurk (midden). FOTO: MARK VAN DEN BRINK

Gedeelde besluitvorming

Bij kleine niertumoren is het van belang dat alle mogelijkheden middels gedeelde besluitvorming worden besproken met patiënt. De gouden standaard is een niersparende operatie waarbij de tumor uit de nier wordt gesneden. Deze operatietechniek is steeds meer verfijnd met goede resultaten. Met de komst van nieuwe technieken heeft de ablatie van een niertumor ook zeker terrein gewonnen. Vooral nu er een toename is van kleine niertumoren en dit vaak bij de wat oudere patiënt voorkomt, is een ablatie een mooi alternatief. Zondervan: ‘Patiënten moeten altijd geïnformeerd worden over de voor-, en nadelen van een ablatie. Een patiënt van 70 of 80 jaar oud kan deze ingreep makkelijk ondergaan, terwijl een operatie zwaar is. ‘Bij ablatie is er wel een iets grotere kans dat de tumor lokaal terug komt, maar dan kun je altijd nog een keer bevriezen of verhitten. Bij langzaam groeiende (indolente) niertumoren kan ook gekozen worden voor een afwachtend beleid, je houdt dan de tumor scherp in de gaten. Als er een snelle groei wordt gezien dan kun je altijd alsnog een behandeling starten. Kortom, er zijn dus meerdere opties mogelijk voor de kleine niertumor, die zorgvuldig met patiënt besproken moeten worden.’

Monitoring

‘In de toekomst hopen wij met biopten, beeldvorming en tumormarkers beter onderscheid te kunnen maken tussen agressieve en traag groeiende niertumoren. We willen weten welke tumoren zich agressief gaan gedragen en welke indolent, dus heel langzaam of niet groeien over de jaren en dus niet zoveel schade gaan berokkenen. Daarom is ook leeftijd en conditie zo belangrijk. Bij oudere patiënten met een indolente tumor hoef je niet te behandelen, dan is het in de gaten houden genoeg.’

PRO-RCC Cohort

Samen met andere onderzoekers heeft Zondervan de cohortstudie PRO-RCC gestart. PRO-RCC is een samenwerking tussen urologen en medische oncologen met onderzoekers van IKNL. Nauw betrokken is ook de patiëntenvereniging 'Leven met Blaas- of Nierkanker'. Het is een landelijke registratie voor alle patiënten met nierkanker, dus ook voor gemetastaseerde nierkanker. Zondervan: ‘We vragen patiënten in de kliniek of zij willen deelnemen. Dankzij deze infrastructuur voor nierkankeronderzoek kunnen we veel meer vragen onderzoeken. Bijvoorbeeld, is het beter om bij gemetastaseerde nierkanker wel of niet de niertumor nog te verwijderen? Door alle patiënten te registreren kunnen we patiënten uitnodigen om mee te doen aan een studie. Ook kunnen we subgroepen volgen. We hebben een wetenschappelijke commissie die onderzoeksvragen opstelt. En elke studie gaat dan langs de METC. Vaak vergelijken we standaard beleid met nieuw beleid.

We willen dat alle ziekenhuizen die nierkankerzorg leveren gaan meedoen aan PRO-RCC, want zo kunnen ze meehelpen aan steeds betere zorg. Vanuit zowel de medisch oncologen als de urologen wordt hier zeer enthousiast op gereageerd en willen ziekenhuizen mee doen aan deze registratie. Het voordeel is dat wij ook de kwaliteit van leven van nierkankerpatiënten kunnen monitoren. Als patiënten toestemming geven krijgen vragenlijsten toegestuurd over hoe zij zich voelen, over eventuele bijwerkingen en hoe ze hun kwaliteit van leven ervaren. Zo krijgen we meer zicht op de gevolgen van nierkanker en de behandeling op zowel korte als lange termijn. Patiënten met uitgezaaide nierkanker die systeemtherapie krijgen, kunnen bijwerkingen in de app van PROFIEL registreren. We werken er aan dat deze klachten dan in het ziekenhuis door een verpleegkundig specialist worden bijgehouden. Dat zou kunnen helpen om zorg meer op maat te geven, bijvoorbeeld snelle hulp wanneer de patiënt last heeft van een bijwerking. Daarnaar wordt nu verder onderzoek gedaan.

De data uit PRO-RCC gaat voor het eerst een beeld geven over de kwaliteit van leven van patiënten met systeemtherapie. Want in hoeverre patiënten nu gehinderd worden door de bijwerkingen weten we eigenlijk niet. Als een patiënt zich op het moment van het polibezoek goed voelt dan horen wij vaak niet hoe slecht het een paar weken eerder ging. Maar voor ons wel heel belangrijk om te weten wat de klachten zijn, hoe erg en hoe lang. Dat is beter en preciezer bij te houden met de app.  

Alle mogelijke verbeteringen in de zorg worden namens de medisch oncologen en urologen besproken. Daarvoor is de onderzoeksgroep WIN-O-niercelcarcinoom doorgegroeid tot een multidisciplinaire landelijke tumorwerkgroep nierkanker, die zich bezighoudt met kwaliteit van zorg. In deze landelijke tumorwerkgroep zitten leden gemandateerd vanuit NVMO en NVU. Paul Hamberg, Maureen Aarts, Axel Bex en Patricia Zondervan vormen samen het bestuur. De landelijke tumorwerkgroep zal verbonden zijn met de regionale netwerken, welke verder vorm zullen krijgen met criteria voor expertisecentra en MDO’s. PRO-RCC wordt daardoor ondersteund. Vanuit de landelijke werkgroep zijn we onderzoek bij elkaar aan het brengen, grote overleggen waarbij we al die wetenschappelijke studies bespreken met medisch oncologen en urologen. Het samen richting geven aan verbeteringen is de kracht van deze ontwikkeling.’

Middelgrote niertumoren

‘Ook bij middelgrote niertumoren, van 4-7 cm, gaan de ontwikkelingen snel. Deze kunnen heel goed niersparend worden geopereerd. Toch wordt nog regelmatig de hele nier verwijderd. De gevolgen hiervan voor het leven van een patiënt kunnen groot zijn, bijvoorbeeld een forse verslechtering van de nierfunctie. In de spreekkamer moet aangeboden worden dat ook een niersparende operatie een optie kan zijn.’  

Proefschrift

Afgelopen oktober verdedigde Zondervan haar proefschrift 'New developments in diagnosis and treatment of Small Renal Masses’ aan de UvA over de behandeling van kleine niertumoren. De diagnostiek van kleine niertumoren kan mogelijk beter door op een andere wijze een biopt te nemen: het zogeheten ‘licht-biopt (OCT-biopt). Daarnaast zijn er meer behandelopties, zoals afwachten, focale therapie of niersparende operatie. Zondervan heeft ook onderzoek gedaan naar het gebruik van de speciale ‘prikkeldraad-hechting’ tijdens de niersparende operatie (‘partiele nefrectomie’ genaamd) en aangetoond dat er daardoor minder complicaties waren. Ook werd in haar proefschrift beschreven dat standaardisatie van meetinstrumenten de arts kan helpen bij de beslissing welke behandeling voor de specifieke patiënt van voordeel zou kunnen zijn. Zondervan beschrijft in haar proefschrift verbeteringen die gemaakt zijn in de diagnostiek van kleine niertumoren en bij behandelingen waarbij zoveel mogelijk nierweefsel gespaard wordt.

Kankerregistratie en niertumoren

Voor meer informatie over gegevens in de Nederlandse Kankerregistratie over nierkanker en mogelijkheden voor onderzoek met deze gegevens, kunt u contact opnemen met Katja Aben.

Gerelateerd

Naleving richtlijnen chirurgie nierkanker beter bij groter behandelvolume

De naleving van richtlijnen voor de chirurgische behandeling van patiënten met stadium T1 nierkanker hangt samen met het aantal uitgevoerde operaties. Dat blijkt uit een studie van Britse en Nederlandse onderzoekers met data van ziekenhuizen uit het Verenigd Koninkrijk uit 2012-2016. De onderzoekers stellen vast dat centra met een groter behandelvolume beter voldoen aan de aanbevelingen in de richtlijnen. Patiënten met een T1-tumor die behandeld zijn in een centra met een hoog volume krijgen vaker een partiële nefrectomie. Ook treden bij deze patiënten minder complicaties op.

lees verder

Toename nefronsparende behandelingen bij kleine niertumoren in Nederland

Patiënten met kleine niertumoren (stadium T1, < 7 cm) worden in Nederland overwegend behandeld volgens de actuele richtlijnen. In vergelijking met een recente, Zweedse studie krijgen patiënten in ons land iets vaker een nefronsparende behandeling. In 2014 werd 67% van de Nederlandse patiënten met een T1a (< 4 cm)  nefronsparend behandeld, van wie de overgrote meerderheid een partiële nefrectomie kreeg en een klein deel thermische ablatie. Een jonge leeftijd, een niet-centrale tumorlocatie en behandeling in een ziekenhuis met een hoog behandelvolume blijken samen te hangen met een hogere kans op een partiële nefrectomie versus  een radicale nefrectomie.

lees verder