Longkanker in Nederland

Hendriks: ‘De zorg voor patiënten met longkanker in Nederland is over het algemeen goed geregeld.'

'Er wordt steeds meer in netwerken georganiseerd, zodat de patiënt de juiste zorg op de juiste plek kan krijgen. Met de toenemende complexiteit in de behandeling van longkanker blijft scholing een punt van aandacht.’

Preventie en screening

Het begint allemaal met het proberen te voorkomen van longkanker. Mede daartoe is de Nederlandse overheid gestart met het initiatief ‘Rookvrije generatie’. Doel is dat in 2040 niemand meer met roken start. Daarvoor worden verschillende interventies ingezet, van een hogere verkoopprijs tot het verbieden van roken op bepaalde plekken. In 2019 was 21,7% van de volwassenen actieve roker, een vermindering van slechts 4% vergeleken met 2014. Met de interventies is het doel om voor 2040 het percentage actieve rokers met meer dan 5% te verminderen. Daarnaast wordt screening op longkanker overwogen, na positieve resultaten hiermee in een trial. Toch is de verwachting dat screening niet op korte termijn ingevoerd gaat worden, mede omdat hiervoor toestemming nodig is van het ministerie.

Diagnose

Volgens de Nederlandse richtlijnen is het verplicht om alle nieuw gediagnosticeerde patiënten met longkanker in multidisciplinair overleg te bespreken om vast te stellen in welk stadium de kanker zicht bevindt en voor adviezen over de behandeling. Voor aanvang van curatieve behandeling worden bijna alle patiënten (98,9%) besproken. In tegenstelling tot veel andere landen is in Nederland de longarts de hoofdbehandelaar, die bijvoorbeeld ook systeemtherapie kan voorschrijven. De nieuwe richtlijn van 2020 schrijft voor dat alle mensen met een stadium IV niet-kleincellige longtumor (NSCLC) niet-plaveiselcelcarcinoom, als ook mensen met NSCLC subtype plaveiselcelcarcinoom zonder significante rookachtergrond, getest worden op bepaalde oncogene drivers. De huidige discussie is, of centralisatie van (een deel van) deze moleculaire testen vereist is om elke patiënt toegang te geven tot volledige moleculaire testen. Centralisatie heeft voordelen vanwege de toenemende complexiteit van moleculair testen en de interpretatie ervan, voor passend weefselbeheer van de meestal vrij kleine weefselbiopten en vanwege kostenefficiëntie door voldoende testvolume.

Moleculaire Tumor Boards

Naarmate de interpretatie van moleculaire resultaten steeds complexer wordt, beveelt de nieuwe Nederlandse richtlijn bovendien aan om het behandeladvies voor patiënten met een NSCLC met zeldzame (incidentie < 1%) en onbekende mutaties te bespreken in een van de zeven moleculaire tumor boards (MTB's). Aanbevelingen voor doelgerichte therapie die voortvloeien uit de MTB’s worden in hoge mate nageleefd.

Behandelingen

• Chirurgie

De thoraxchirurgie in Nederland wordt steeds meer gecentraliseerd; in 2019 boden 41 ziekenhuizen longkankerchirurgie aan, tegenover 80 ziekenhuizen in 2007. Deze centralisatie trad op, omdat alle ziekenhuizen aan kwaliteitseisen moesten voldoen, die zijn vastgelegd in het landelijke SONCOS-document. De SONCOS is een platform voor alle Nederlandse wetenschappelijke verenigingen die betrokken zijn bij de kankerzorg.

• Radiotherapie

Er zijn 19 radiotherapiecentra in de Nederland, waaronder drie operationele protonentherapiefaciliteiten. Radiotherapie is georganiseerd in platforms, die verschillende subspecialismen vertegenwoordigen, waaronder een platform voor longkanker. Patiënten die behandeld worden met protonentherapie worden uitgebreider opgevolgd. Het is daarbij verplicht om alle resultaten te uploaden in een centrale nationale database die wordt gebruikt voor kwaliteitsbeoordeling en onderzoek. De resultaten van de kwaliteitsaudit worden jaarlijks besproken en er worden plannen gemaakt voor verbeteringen.

• Systemische therapie

Om de kwaliteit te waarborgen en kennis uit te breiden, werken ziekenhuizen in regionale netwerken samen met academische centra. Behandeling van zeldzame oncogene drivers (gedefinieerd als incidentie van 5% of minder bij NSCLC) is geconcentreerd in zes centra in Nederland. Verzekeringsmaatschappijen vergoeden doelgerichte therapieën voor zeldzame oncogene drivers alleen, als de behandeling wordt gedaan in een dergelijk centrum. Dankzij dit systeem van expertisecentra, is de ervaring in de behandeling van patiënten met zeldzame oncogene drivers hoog. Een van de nevendoelen van deze zes centra is, om patiënten met zeldzame oncogene drivers toegang te geven tot (vroege) klinische studies.

• Immuuntherapie

Regionale netwerken zijn ook effectief om nieuwe en dure therapieën te introduceren, zoals therapie met immuun checkpoint remmers, ofwel ICI. ICI is toegestaan ​​in ziekenhuizen die voldoen aan vooraf gedefinieerde vereiste criteria. De meer dan 20 nieuwe patiënten met longkanker die worden behandeld met ICI, worden gezien door ten minste één ervaren longarts; het ziekenhuis heeft een MDO specifiek voor ICI-behandeling en gerelateerde toxiciteit en het ziekenhuis heeft naast de longarts in ieder geval een ICI toegewijde dermatoloog, gastro-enteroloog en endocrinoloog.

Beoordeling behandelingen

Nieuwe behandelingen en geneesmiddelen op oncologisch gebied worden geëvalueerd op hun klinische waarde door de commissie ter Beoordeling van Oncologische Behandelingen (Commissie BOM). Het doel is om te komen tot een landelijke afstemming over het gebruik van deze nieuwe en vaak dure therapieën. Daarbij wordt naar allerlei aspecten gekeken, zoals specifieke toxiciteit, kwaliteit van leven, impact van de behandeling, et cetera en deze wordt naast de beoordeling van het Zorginstituut Nederland gelegd. De conclusie is dan een positief of negatief advies voor introductie van de betreffende behandeling in Nederland. Het gevolg van een negatief advies is dat een medicijn of behandeling niet in Nederland wordt ingevoerd. Een positief advies van de commissie BOM leidt helaas niet automatisch tot vergoeding.

Palliatieve zorg

Wanneer genezing niet meer mogelijk is en de patiënt waarschijnlijk aan de kanker zal overlijden, gaat de palliatieve fase in. De zorg aan het levenseinde is vaak meer thuisgericht dan ziekenhuisgericht. Er bestaan 65 regionale samenwerkingsnetwerken, met zeven overkoepelende palliatieve zorgconsortia. Het doel is om palliatieve zorg vroeg in de zorg voor patiënten met vergevorderde kanker te verlenen. In vergelijking met Zuid-Europese landen, komen discussies over palliatieve zorg en de levenseinde besluitvorming vaker voor in Nederland. Hierdoor is het percentage intensieve zorgopnames in de laatste levensmaanden laag (3%–5%), en sterft slechts 18% van de patiënten met longkanker in het ziekenhuis. Er is echter nog ruimte voor verbetering aangezien familieleden aangeven dat, hoewel ze tevreden waren met de keuze om een ​​behandeling te starten, behandeldoelen zoals kwaliteit van leven vaak niet werden bereikt. Verder kreeg een substantieel deel van de patiënten met longkanker (52%) chemotherapie in de laatste maand van hun leven, wat beschouwd kan worden als zware zorg aan het levenseinde.

Patiëntenorganisatie

Er is een actieve Nederlandse longkankerpatiëntenorganisatie: Longkanker Nederland (www.longkankernederland.nl). Deze organisatie zet zich in om levens te redden en longkankeronderzoek en -beleid te versnellen. Daarnaast zet ze zich in voor empowerment van mensen die leven met of risico lopen op longkanker. Longkanker Nederland werkt samen met longartsen en patiënten die als belangenbehartiger optreden. Momenteel zijn de belangrijkste doelen van Longkanker Nederland:

(1) een start maken met screening van personen met een hoog risico op longkanker

(2) de toepassing van moleculaire testen bij patiënten met NSCLC verbeteren

(3) gedeelde besluitvorming verbeteren

(4) voor elke patiënt een aangewezen persoon (verpleegkundige) te hebben om contact mee op te nemen, en

(5) focus op centralisatie en deskundige verwijzing voor longkanker.

Conclusies en toekomstige richtingen

De kwaliteit van de longkankerzorg in Nederland staat op een goed niveau. Recente verbeteringen zijn onder meer de centralisatie van specialistische zorg, goede organisatie van multidisciplinair overleg en MTB's en de start van protonenbestraling. Voor de meeste tumortypes bestaan nationale richtlijnen die regelmatig worden bijgewerkt. Omdat de behandeling van longkanker steeds complexer wordt, zijn er ook discussies gaande over het optimaliseren van de opleiding van artsen om optimale longkankerzorg te leveren. Landelijke studies in thoracale oncologie, ook met multidisciplinaire samenwerking, lopen goed voor de meeste indicaties. Daarnaast worden initiatieven (zoals mobiele applicaties) ontwikkeld of ingevoerd, om zorgverleners en patiënten de mogelijkheid te bieden om lopende onderzoeken in heel Nederland te identificeren. Belangrijk is dat er tal van uitdagingen in het verschiet liggen, waaronder de toenemende vraag om de vergoeding van te rechtvaardigen behandelingen en diagnostische tests, het aanhoudende rookpreventiebeleid en de noodzaak om wettelijke toestemming te krijgen voor de start van longkankerscreening.

• Hendriks LE, Dingemans AC, de Ruysscher DK, Aarts MJ, Barberio L, Cornelissen R, Hartemink KJ, van den Heuvel M, Schuuring E, Smit HJ, van der Wekken AJ, Smit EF. Lung Cancer in the Netherlands. J Thorac Oncol. 2021 Mar;16(3):355-365. doi: 10.1016/j.jtho.2020.10.012.