Primaire chemotherapie geeft beste uitkomst bij oudere patiënten met PCNSL
Oudere patiënten (70+) met primair centraal zenuwstelsel lymfoom (PCNSL) die gecombineerde chemotherapie krijgen met methotrexaat en andere middelen, hebben een betere mediane 2-jaarsoverleving dan patiënten die uitsluitend radiotherapie of ondersteunende zorg krijgen. Desondanks blijft de overleving van deze patiënten slecht, zo concluderen Matthijs van der Meulen (Erasmus MC) en collega’s. Er zijn interventiestudies nodig om te evalueren welke patiënten baat hebben bij een intensieve of minder intensieve benadering.
Primair centraal zenuwstelsel lymfoom (PCNSL) is een zeldzame, maar agressieve vorm van non-hodgkinlymfoom die gelokaliseerd is in de hersenen. De afgelopen decennia is de incidentie onder 60-jarigen substantieel toegenomen. De gemiddelde leeftijd bij diagnose is circa 65 jaar en circa een derde van de gediagnosticeerde patiënten is ouder dan 70 jaar. In deze landelijke studie is de primaire therapie en impact op de algehele overleving geëvalueerd van oudere patiënten (70+) met PCNSL in Nederland.
Studieopzet
De onderzoekers identificeerden alle patiënten (70+) in de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) die tussen 1 januari 2014 en 31 december 2017 zijn gediagnosticeerd met PCNSL. De diagnose van PCNSL werd bevestigd middels pathologisch, cytologisch en/of flowcytometrisch onderzoek. Van elke patiënt was specifieke informatie beschikbaar, zoals geboortedatum, geslacht, stadium, datum van diagnose, topografie en morfologie, performancescore en primaire therapie.
De gegeven primaire therapie werd ingedeeld in chemotherapie (met onderscheid van de diverse middelen), radiotherapie of uitsluitend ondersteunende zorg. Het primaire eindpunt was de algehele overleving, gedefinieerd als de tijd vanaf diagnose tot aan overlijden, en deze werd berekend voor drie leeftijdsgroepen (71-74, 75-79, en ouder dan 80 jaar) voor elk type primaire behandelingen met behulp van Kaplan-Meier-methode.
Type behandeling
In totaal werden 145 patiënten ouder dan 70 jaar geïncludeerd (de helft mannen). De mediane leeftijd was 75 jaar (bereik 71-87). Ingedeeld naar leeftijd viel 38% van de patiënten in de leeftijdscategorie 71-74 jaar, 40% was 75-79 jaar en 22% was 80 jaar of ouder. Over het geheel genomen, ontving 43% van de patiënten chemotherapie, 20% uitsluitend radiotherapie en 37% alleen ondersteunende zorg. Het aandeel chemotherapie daalde bij oplopende leeftijdscategorie, namelijk 58%, 40% respectievelijk 22%, terwijl radiotherapie en ondersteunende zorg toenamen.
Van de patiënten die behandeld waren met chemotherapie (43%) kregen alle patiënten (n=62; één uitgezonderd) óf monotherapie met methotrexaat (n=25) of een methotrexaat-gebaseerde chemotherapie (n=36), waarbij de combinatie methotrexaat met teniposide, carmustine en prednisolone (MBVP) het vaakst (69%) werd voorgeschreven. Bij circa een kwart (27%) van de patiënten werd rituximab toegevoegd aan de chemotherapie. Opmerkelijk is dat zes van de zeven met chemotherapie-behandelde patiënten van 80 jaar of ouder monotherapie met methotrexaat ontvingen.
Overleving
Tijdens de follow-up stierf 81% van de patiënten (n=118). De mediane follow-up van de patiënten die nog in leven waren, was 31,7 maanden (bereik 15-60 maanden). De algehele, mediane overleving was 4,1 maanden en 25% van de patiënten behaalde een algehele 2-jaarsoverleving. Tussen de drie leeftijdscategorieën werden geen significante verschillen in de algehele overleving waargenomen. Patiënten die behandeld waren met chemotherapie hadden een significant betere, mediane algehele overleving (16,3 maanden) vergeleken met patiënten die radiotherapie kregen (7,7 maanden) of ondersteunende zorg (1,4 maanden).
De algehele 2-jaarsoverleving was 45% bij patiënten die behandeld waren met chemotherapie; voor de andere twee behandeltypen was het aandeel 2-jaarsoverlevenden bijzonder laag. Multivariabele Cox-regressieanalyse toonde aan dat primaire behandeling de enige factor was die samenhing met de algehele overleving; er was geen samenhang met geslacht, leeftijd, een maligne voorgeschiedenis en het voorschrijven van rituximab. Binnen de groep patiënten met chemotherapie was de mediane, algehele overleving na monotherapie met methotrexaat 5 maanden (95% betrouwbaarheidsinterval 2,6-41,4 maanden) en na gecombineerde therapie met methotrexaat 27 maanden. Dit verschil was niet statistisch significant, mede omdat het aantal patiënten te gering was voor een betrouwbare, betekenisvolle vergelijking.
Conclusie en aanbevelingen
Matthijs van der Meulen en collega’s concluderen op basis van deze population-based studie dat de overleving van oudere patiënten (70+) met primair centraal zenuwstelsel lymfoom slecht blijft in de huidige, klinische praktijk. Desondanks tonen de bevindingen van dit onderzoek aan dat gecombineerde chemotherapie met methotrexaat en andere middelen de beste resultaten oplevert vergeleken met uitsluitend radiotherapie of ondersteunende zorg bij oudere patiënten die geschikt zijn om deze behandeling te krijgen.
Een uitdaging blijft volgens de onderzoekers om bij deze oudere patiëntengroep de juiste balans te vinden tussen de voordelen en risico’s van intensieve chemotherapie. Daarom zijn er prospectieve interventiestudies nodig om te evalueren welke oudere patiënten baat kunnen hebben bij een intensieve of minder intensieve benadering.
- Van der Meulen M, Bromberg JEC, Nijland M, Visser O, Doorduijn JK, Dinmohamed AG. Primary therapy and survival in patients aged over 70-years-old with primary central nervous system lymphoma: a contemporary, nationwide, population-based study in the Netherlands. Haematologica. 2020 Apr 2.
- Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl
