Therapie met additioneel rituximab niet effectief als tweede behandeling CLL
Chemo-immunotherapie met rituximab lijkt geen toegevoegde waarde te hebben als de tweedelijnsbehandeling van patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL). Dat is de belangrijkste conclusie van het onderzoek dat Lina van der Straten (IKNL, Albert Schweitzer Ziekenhuis) presenteerde tijdens het 24e congres van de ‘European Hematology Association’ (EHA) in Amsterdam. Wel bevestigde het onderzoek de toegevoegde waarde van rituximab bij de eerste behandeling.
Chemo-immunotherapie met rituximab is nog steeds een goed gevestigde eerstelijnsbehandeling voor bepaalde patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL). De therapeutische meerwaarde van chemo-immunotherapie met rituximab in de tweedelijnsbehandeling van CLL is minder goed onderzocht. ‘Lina van der Straten (IKNL, Albert Schweitzer Ziekenhuis) heeft deze kennislacune onderzocht op populatieniveau.
De studie
Voor het onderzoek selecteerde Van der Straten alle patiënten met CLL uit de regionale PHAROS-CLL-registratie die tussen 2004-2010 zijn gediagnosticeerd met een follow-up tot 2014. De patiënten werden gecategoriseerd in drie groepen op basis van de lijn van behandeling, te weten: (i) eerstelijnsbehandeling, (ii) tweedelijnsbehandeling en (iii) herbehandeling met rituximab. Het primaire eindpunt was de behandelingsvrije overleving, gedefinieerd als het moment van start van de behandeling tot implementatie van de volgende behandeling. Patiënten die in leven waren en niet aan een volgende behandeling toe kwamen, werden gecensureerd op de laatste follow-up datum. Multivariabele Cox-regressie werd uitgevoerd voor behandelingsvrije overleving met correctie voor leeftijd, geslacht, rituximab en het type chemotherapie.
Eerstelijnsbehandeling
De PHAROS-CLL-registratie omvat 1,745 patiënten die tussen 2004 en 2010 zijn gediagnosticeerd met CLL. Een eerstelijnsbehandeling werd gestart bij 663 patiënten. Tweederde van de patiënten kreeg chemotherapie (NoR), een derde werd behandeld met chemotherapie plus rituximab (+R). De patiënten in de +R-groep waren gemiddeld jonger dan de patiënten in de chemotherapie-groep (66 versus 72 jaar). Ook was er een verschil in het type chemotherapie; alkylerende agentia werden vaker toegepast in de chemotherapie-groep dan in de +R-groep (87% versus 58%). De mediane behandelingsvrije overleving was significant hoger in de +R-groep in vergelijking tot de chemotherapie-groep (67,1 versus 19,7 maanden). Dit werd bevestigd in de multivariabele analyse.
Tweedelijnsbehandeling
De tweedelijnsbehandeling werd gestart bij 286 patiënten. Iets meer dan de helft van de patiënten kreeg chemotherapie (NoR) en iets minder dan de helft chemotherapie met rituximab (+R). Patiënten in de NoR-groep waren ouder (72 versus 68 jaar) en werden vaker behandeld met alkylerende chemotherapie dan patiënten in de +R-groep (72% versus 54%). Ook kregen patiënten in de +R-groep vaker een eerstelijnsbehandeling met een purine-analoog (14% versus 7%). De mediane behandelingsvrije overleving was met 15,3 en 15,0 maanden ongeveer gelijk voor beide groepen patiënten. Dit werd bevestigd in de multivariabele analyse.
Herbehandeling met rituximab
Van de groep patiënten die een tweedelijnsbehandeling kregen met rituximab was driekwart nooit eerder behandeld met rituximab (chemotherapie/+R). Een kwart van de patiënten was al eerder met rituximab behandeld (+R/+R). De mediane behandelingsvrije overleving was 18,3 maanden voor patiënten die nog niet eerder met rituximab waren behandeld (chemotherapie/+R) en 12,1 maanden voor patiënten die wel eerder met dit middel waren behandeld (+R/+R-groep; P=0,243). In de multivariabele analyse was de gecorrigeerde behandelingsvrije overleving vergelijkbaar tussen de twee groepen.
Conclusies en aanbevelingen
In deze population-based studie werd de toegevoegde waarde bevestigd van chemo-immunotherapie met rituximab als eerstelijnsbehandeling. In de tweedelijnsbehandeling lijkt rituximab geen toegevoegde waarde te hebben. De mogelijkheid dat patiënten die eerder met rituximab zijn behandeld in een volgende behandeling resistent zijn, is uitgesloten. Ook bij patiënten die nog niet eerder met het middel waren behandeld, bleek rituximab bij de tweedelijnsbehandeling niet effectief.
Toekomstige population-based studies moeten aantonen of behandeling met nieuwe middelen, waaronder ibrutinib en rituximab-venetoclax, de uitkomsten van patiënten met CLL die toekomen aan een tweedelijnsbehandeling kunnen verbeteren.
