Verschillen in borstkankerzorg tussen ziekenhuizen
De diagnostiek en behandeling van borstkanker is de afgelopen jaren sterk verbeterd. Dit heeft geleid tot gestegen overleving en kwaliteit van leven. De toepassing van nieuwe mogelijkheden in de diagnostiek en behandeling van borstkanker verschilt echter tussen ziekenhuizen. Voorbeelden hiervan zijn verschillen in de toepassing van borstreconstructie direct na amputatie en de inzet van boost-radiotherapie. Ook worden genexpressieprofiel-testen, die de noodzaak van chemotherapie kunnen bepalen, niet bij alle patiënten ingezet die daarvoor in aanmerking komen.
Onderzoek van Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en de Universiteit Twente, uitgevoerd samen met de behandelaars, geeft inzicht in verschillen en oorzaken van deze variatie in het gebruik van een directe borstreconstructie, boost-bestraling en genexpressieprofiel-testen. Oorzaken liggen onder andere in de organisatie in het ziekenhuis, zoals de inrichting van multidisciplinaire patiëntbesprekingen, informatieverstrekking aan de patiënt en het ontbreken van richtlijnen door beperkte wetenschappelijke bewijsvoering welke behandeling het beste is. Door deze verschillen inzichtelijk te maken en te bespreken kan uiteindelijk de zorg voor borstkankerpatiënten nog meer verbeteren.
Borstreconstructie direct na amputatie
Bij een borstamputatie kan in dezelfde operatie de borst worden gereconstrueerd met een prothese of lichaamseigen weefsel. Dit bespaart de patiënt een extra operatie en narcose en het resultaat is meestal mooier. Deze directe borstreconstructie wordt in het ene ziekenhuis veel vaker toegepast dan in het andere ziekenhuis. Deze verschillen worden deels verklaard door leeftijd van de patiënten in het ziekenhuis, organisatorische factoren zoals het aantal plastisch chirurgen dat in het ziekenhuis werkt en de aanwezigheid van een plastisch chirurg bij het overleg van de betrokken zorgverleners vóór de operatie.
Kay Schreuder: ‘Ook de manier van het bespreken van de mogelijkheid voor borstreconstructie met de patiënt varieert. Zowel de oncologische chirurgen als de plastisch chirurgen gaven aan de mogelijkheid van een directe borstreconstructie te bespreken met hun patiënten. Echter, plastisch chirurgen gaven meer gedetailleerde en persoonsgerichte informatie over de reconstructie. Dat kan de keuze van een patiënt beïnvloeden.’
Lieke Steinmeijer, directeur Borstkankervereniging Nederland: ‘Een directe borstreconstructie na amputatie moet voor iedere patiënt die daarvoor in aanmerking komt en daarvoor kiest, beschikbaar zijn. Bij de meeste ziekenhuizen is er altijd een plastisch chirurg bij het multidisciplinair overleg, dat is erg belangrijk. Ook moet een patiënt altijd voldoende informatie over verschillende mogelijkheden voor reconstructie krijgen.’
Boost-bestraling
Na een borstsparende operatie wordt bestraling (radiotherapie) tegenwoordig bijna standaard toegepast. Bij een borstsparende operatie kan er naast de bestraling van de hele borst zo nodig nog een boost-bestraling zijn om de kans op terugkeer van de tumor verder te verkleinen. Deze boost bestaat uit een extra dosis straling alleen gericht op de plek waar de tumor heeft gezeten.
De boost-bestraling wordt zinvol geacht bij een hoog risico op terugkeer van de kanker in de borst, bijvoorbeeld als de patiënt relatief jong is, bij een agressieve tumor of als de tumor niet volledig is verwijderd na de operatie. De boost kan klachten veroorzaken, zoals huidproblemen en een verslechterd cosmetisch resultaat.
De richtlijn raadt daarom sinds 2011 aan om boost-bestraling spaarzamer in te zetten dan voorheen gebruikelijk was. Dit leidde in de jaren na publicatie van de richtlijn tot een duidelijke daling in de toepassing van de boost-bestraling bij invasieve borstkanker. Ook werd de variatie tussen radiotherapeutische centra en ziekenhuizen in het toepassen van de boost steeds kleiner.
Voor bestraling bij niet-invasieve borstkanker, waarbij geen uitzaaiingen worden gevonden, wordt bij veel ziekenhuizen de boost-bestraling vaak toegepast. Hier werd geen verandering in de toepassing gezien. Ook de gevonden variatie tussen de centra bleef onveranderd bestaan. De verklaring hiervoor is waarschijnlijk dat er over dit onderwerp geen betrouwbare studieresultaten beschikbaar zijn en om die reden ook niets over vermeld is in de Nederlandse richtlijn.
Minder vaak chemotherapie nodig door genexpressieprofiel-test
Als het risico op uitzaaiingen laag is, is chemotherapie niet nodig. In het geval dat dit risico op uitzaaiingen moeilijk kan worden voorspeld op basis van de kenmerken van de patiënt en de tumor kan een genexpressieprofiel-test helpen bepalen of chemotherapie zinvol is. Dit wordt bepaald door de genen in de tumor te bestuderen. In 2014 ontving nog niet de helft van alle patiënten die hiervoor volgens de richtlijn in aanmerking kwam een genexpressieprofiel-test.
Bij oudere patiënten en patiënten met een lage sociaaleconomische status werd minder vaak een genexpressieprofiel-test uitgevoerd. In de nieuwe bevindingen zijn onlangs de aanbevelingen aangescherpt voor de groep patiënten waar het toepassen van de genexpressietest een bijdrage kan leveren aan de beslissing voor wel of geen chemotherapie weer aangescherpt,
Aafke Honkoop, voorzitter Nationaal Borstkanker Overleg (NABON), een multidisciplinaire werkgroep waar alle betrokken specialismen die bij borstkankerzorg betrokken zijn aan deelnemen, ‘Chemotherapie is een belastende behandeling die regelmatig bijwerkingen heeft. Als het niet nodig is om chemotherapie toe te dienen, dan moeten we het dus zeker niet doen. Genexpressieprofielen, zoals een MammaPrint of Oncotype DX, kunnen daarbij ondersteunen. Daarom zet de landelijke werkgroep borstkanker, de NABON, zich in voor toepassing van de genexpressieprofiel test wanneer dit volgens de richtlijn is aanbevolen’.
De beste behandeling voor elke patiënt
Het doel is de best passende behandeling voor elke patiënt. De nationale richtlijn borstkanker geeft daarbij richting en is geen wet van Meden en Perzen. Op basis van wensen van een patiënt of bijzondere ziektekenmerken kan altijd een afwijkend behandeladvies worden afgesproken. Iemand met borstkanker kan bijvoorbeeld kiezen voor een behandeling met minder bijwerkingen die een lagere kans op overleving geeft, maar mogelijk wel een betere kwaliteit van leven. In onderzoeksverband(gerandomiseerde trials) worden bovendien vaak nieuwe therapieën onderzocht waarvan de werking nog moet worden bewezen en die nog niet in de richtlijn opgenomen zijn.
Borstkankervereniging Nederland benadrukt via Mirjam Velting, programmamanager Kwaliteit van leven, het belang van transparantie: ‘Het is belangrijk dat patiënten eerlijke onafhankelijk informatie krijgen zodat zich bewust zijn van de mogelijkheden en vrijheid hebben in de behandelkeuzes die ze maken. In welk ziekenhuis ze ook behandeld worden.’
Het Nationaal Borstkankeroverleg Nederland (NABON) stelt bij vernieuwingen aanbevelingen op voor de richtlijn. Variatie in het consequent doorvoeren van de richtlijn of het bewust afwijken van de richtlijn kan worden besproken in de regionale oncologienetwerken waarin ziekenhuizen samenwerken, zodat alle borstkankerpatiënten profiteren van nieuwe mogelijkheden in de diagnostiek en behandeling onafhankelijk van ziekenhuis van diagnose.
Promotie
Bovengenoemde onderzoeken maken deel uit van het promotieonderzoek van Kay Schreuder die zijn proefschrift getiteld ‘Evolving breast cancer care’ aanstaande 6 juli bij de Universiteit Twente verdedigt. Download: Nederlandse samenvatting (pdf).
Lees meer over de variatie in directe borstreconstructie:
