Proefschrift over factoren die overleving darmkanker in Nederland beïnvloeden
Dankzij nieuwe diagnostiek en behandelingen zijn de overlevingskansen van patiënten met dikkedarmkanker de afgelopen 25 jaar in Nederland verbeterd. Ook de verschillen in 5-jaarsoverleving tussen jongere en oudere patiënten, nadat zij het eerste jaar sinds de operatie hebben overleefd, zijn verdwenen. Dat concludeert IKNL-onderzoeker Amanda Bos in haar proefschrift ‘Real-world Aspects of Colorectal Cancer Survival in the Netherlands’. Daaruit blijkt verder dat meerdere darmtumoren bij diagnose en variatie in diverse demografische factoren (ziekenhuisvolume en tijdsinterval tot chemotherapie) van invloed kunnen zijn op de uitkomsten van behandeling op zowel korte als lange termijn.
Darmkanker is wereldwijd een veelvoorkomende vorm van kanker die vooral voorkomt in de westerse wereld. Circa 50% van alle patiënten met darmkanker is bij diagnose 75 jaar of ouder. In Nederland is het aantal nieuwe patiënten met darmkanker de afgelopen decennia meer dan verdubbeld; van 7.100 patiënten in 1990 naar 15.800 patiënten in 2015. De verwachting is dat de incidentie van darmkanker blijft stijgen als gevolg van de vergrijzing en introductie van het landelijke bevolkingsonderzoek naar darmkanker in 2014.
Overleving en verbeteren prognose
Daar staat tegenover dat de overlevingskansen van patiënten met darmkanker sinds eind jaren ‘80 in Nederland zijn toegenomen door verbeteringen in diagnostiek en behandeling. Zo steeg de 5-jaarsoverleving van 52% in de periode 1989-1994 naar 63% in de periode 2010-2014. De overleving van patiënten met darmkanker is vooral afhankelijk van het stadium bij diagnose. In de periode 2010-2014 lag de kans om 5 jaar na diagnose nog in leven te zijn tussen 93% voor patiënten gediagnosticeerd met stadium I darmkanker tot 13% voor patiënten gediagnosticeerd met stadium IV darmkanker.
Ondanks alle positieve ontwikkelingen rond diagnostiek en behandeling, blijft het voorkomen van dikkedarmkanker (morbiditeit) en het aantal sterfgevallen (mortaliteit) hoog in Nederland. Om de prognose van deze patiënten te verbeteren, is het belangrijk om meer inzicht te krijgen in welke factoren de kwaliteit van de oncologische zorg en overleving van deze patiënten beïnvloeden. Amanda Bos onderzocht voor haar proefschrift trends in de incidentie, mortaliteit, behandeling en overleving van dikkedarmkanker met gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR). Ook identificeert zij factoren die invloed kunnen uitoefenen op de kwaliteit van de kankerzorg en de prognose van patiënten met darmkanker in Nederland.
Intensievere behandeling
Uit haar analyses blijkt dat de incidentie van zowel dikkedarm- als endeldarmkanker de afgelopen 25 jaar is gestegen, maar dat in dezelfde periode de mortaliteit van beide tumorsoorten is gedaald. Bij meer dan 90% van de patiënten met stadium I-III darmkanker werd de tumor chirurgisch verwijderd. Daarnaast kregen patiënten in recentere periodes steeds vaker een aanvullende behandeling. Bij patiënten met stadium III dikkedarmtumor was dat vooral adjuvante chemotherapie en/of neo-adjuvante radiotherapie, terwijl patiënten met stadium II-III endeldarmtumor vaker chemoradiatie kregen.
Ook patiënten met stadium IV darmkanker zijn de laatste 25 jaar intensiever behandeld, waarbij zowel het chirurgisch verwijderen van uitzaaiingen als het gebruik van chemotherapie aanzienlijk zijn toegenomen. Tevens heeft de opkomst van doelgerichte middelen (targeted therapy) voor een nog breder scala aan systemische behandelopties gezorgd. Onder invloed van deze ontwikkelingen verbeterde de relatieve 5-jaars overleving van patiënten met dikkedarmtumoren van 53% in de periode 1989-1994 naar 62% in de periode 2010-2014. In dezelfde perioden nam de relatieve 5-jaars overleving van patiënten met een endeldarmtumor toe van 51% naar 65%.
Relatieve overleving van patiënten met alle stadia van dikkedarmkanker, naar periode van diagnose.
Verschillen in overleving
Er zijn verschillende manieren om het effect van zorg op de overleving te duiden. Amanda Bos maakt in haar proefschrift gebruik van de zogeheten ‘ruwe’ overleving (ongecorrigeerd voor patiëntkenmerken), de relatieve overleving (benadering voor ziektespecifieke overleving gecorrigeerd voor de normale levensverwachting op basis van sterfte naar leeftijd en geslacht) en conditionele overleving (overleving op voorwaarde dat een patiënt reeds een bepaalde periode heeft overleefd).
Uit het proefschrift blijkt dat patiënten in oudere leeftijdsgroepen een lagere, ruwe 5-jaarsoverleving hebben bij zowel dikkedarm- als endeldarmtumoren. Deze verschillen waren minder uitgesproken wanneer gekeken werd naar de relatieve 5-jaarsoverleving. Bij patiënten die het eerste jaar na hun operatie overleefden, bleken de verschillen in overleving tussen de leeftijdsgroepen (<65, 65-74, 75-84 en ≥85 jaar) verdwenen. Het ging hierbij om patiënten met niet-uitgezaaide tumoren die tussen 2008 en 2013 een chirurgische behandeling kregen.
Relatieve overleving van patiënten met alle stadia van endeldarmkanker, naar periode van diagnose.
Keuze van behandeling
De promovenda deed ook onderzoek naar patiënten met meerdere darmtumoren tegelijkertijd en patiënten die meer dan één tumor kregen binnen zes maanden na de diagnose (synchrone tumoren). Om de impact hiervan op het behandeltraject en de overleving te onderzoeken, gebruikte ze gegevens uit de NKR van alle patiënten die tussen 2008 en 2013 waren gediagnosticeerd met darmkanker en een chirurgische behandeling kregen. Bij 5% van deze patiënten (n = 1.969) werden synchrone darmtumoren gevonden. De helft van deze patiënten kreeg een uitgebreidere operatie in vergelijking tot patiënten met een één darmtumor.
Uit deze studie blijkt verder dat patiënten met synchrone darmtumoren minder vaak neo-adjuvante (chemo)radiotherapie of adjuvante chemotherapie krijgen aangeboden. En patiënten met meerdere, gelijktijdige darmtumoren bleken een slechtere relatieve 5-jaarsoverleving te hebben vergeleken met patiënten met een enkele darmtumor. “Deze studie laat zien dat synchrone darmtumoren invloed hebben op het type operatie dat patiënten krijgen, maar ook invloed heeft op de besluitvorming omtrent additionele behandelingen. Daarom is het belangrijk om synchrone tumoren zo vroeg mogelijk op te sporen. Indien mogelijk al vóór de operatie”, aldus Amanda Bos.
Ziekenhuisvolume en predictiemodel
Een andere factor die in dit proefschrift is onderzocht, is de mogelijke invloed van het aantal behandelingen per ziekenhuis. De ziekenhuizen waren gegroepeerd op basis van het aantal operaties bij patiënten met dikkedarmtumoren (<50, 50-74, 75-99, en ≥100 operaties per jaar) en endeldarmtumoren (<20, 20-39 en ≥40 operaties per jaar). Deze studie leverde echter geen verschillen op tussen ziekenhuisvolumes en de ruwe 5-jaarsoverleving van patiënten met niet-gemetastaseerde darmkanker. Wel waren er kleine verschillen te zien in de postoperatieve 30-dagenmortaliteit. Nader onderzoek is nodig om na te gaan wat de klinische relevantie van deze verschillen is.
Amanda Bos ontwikkelde ook een gevalideerd predictiemodel om de postoperatieve 90-dagenmortaliteit en ruwe 5-jaarsoverleving van patiënten met niet-gemetastaseerde darmkanker te voorspellen. Als voorspellende factoren voor de 5-jaarsoverleving kwamen naar voren geslacht, leeftijd, stadium, urgentie van de operatie, locatie van de tumor, het krijgen van (neo-)adjuvante (chemo)radiotherapie, aanwezigheid van synchrone darmtumoren, radicaliteit van de operatie en optreden van naadlekkage. Kennis over deze factoren kan worden gebruikt om online instrumenten te ontwikkelen die patiënt en medisch specialist kunnen ondersteunen bij individuele besluitvormingsprocessen.
Tijd tussen operatie en chemotherapie
In het proefschrift is verder nagegaan of een langer tijdsinterval tussen operatie en adjuvante chemotherapie samenhangt met een slechtere overleving van patiënten met een stadium III dikkedarmtumor. Patiënten die binnen acht weken na de operatie begonnen met adjuvante chemotherapie, hadden een betere, ruwe 5-jaarsoverleving vergeleken met patiënten die ná acht weken (of langer) met deze behandeling starten. Uit de analyses blijkt dat tussen 2008 en 2013 86% van de patiënten binnen acht weken na de operatie startte met adjuvante chemotherapie.
"Een belangrijke bevinding is dat bij patiënten die vanaf vijf tot acht weken na de operatie begonnen met chemotherapie geen daling van de ruwe 5-jaarsoverleving werd waargenomen in vergelijking met patiënten die binnen vier weken met adjuvante chemotherapie begonnen. Deze acht weken kunnen dus nuttig worden besteed aan herstel van de operatie en voorbereiding op de volgende stap in het behandelproces”, concludeert Amanda Bos.
- De promotie van Amanda Bos op het proefschrift “Real-world Aspects of Colorectal Cancer Survival in the Netherlands” vindt plaats op 16 mei 2018 aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam. Promotoren zijn prof. dr. V.E.P.P. Lemmens en prof. dr. P.C. Huijgens. Copromotor is dr. F.N. van Erning.
