Overleving na darmkankerchirurgie gelijk door hoge ziekenhuisvolumes

Uit bestaande literatuur is gebleken dat ziekenhuizen met een hoog behandelvolume worden geassocieerd met betere uitkomsten van zorg bij patiënten met tumoren die relatief zeldzaam zijn en complexe chirurgie vereisen, zoals slokdarmkanker en alvleesklierkanker. De relatie tussen volume en uitkomsten van behandeling van patiënten met darmkanker is al geruime tijd onderwerp van debat. In deze population-based studie is onderzocht of er verbanden bestaan tussen enerzijds het ziekenhuisvolume en anderzijds de chirurgische zorg en algehele 5-jaarsoverleving van patiënten met darmkanker.

Opzet studie
Voor dit onderzoek zijn gegevens verzameld uit de databank van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) en per ziekenhuis gegroepeerd op het aantal uitgevoerde operaties bij patiënten met dikkedarmkanker (<50, 50-74, 75-99, en ≥100 operaties per jaar) en endeldarmkanker (<20, 20-39 en ≥40 operaties per jaar). De laagste volumenormen zijn gebaseerd op minimale volumenormen uit de richtlijn voor dikkedarm- respectievelijk endeldarmkanker. Geïncludeerd werden alle patiënten tussen 2005 en 2012 met primaire, niet-gemetastaseerde darmkanker die een operatie ondergingen. 

De onderzoekers analyseerden verschillen in chirurgische benadering, naadlekkage en postoperatieve 30-dagensterfte in relatie tot de ziekenhuisvolumes met behulp van chi-kwadraattoetsen en multivariabele logistische regressie-analyses. De algehele overleving werd bepaald met Cox-modellen om het effect van het ziekenhuisvolume op 5-jaarsoverleving te onderzoeken.

Data van ruim 60.000 patiënten 
In totaal werden data van 61.394 patiënten met darmkanker in de studie opgenomen die tussen 2005 en 2012 zijn gediagnosticeerd (41.015 patiënten met dikkedarmkanker en 20.481 patiënten met endeldarmkanker). Uit de analyses blijkt dat 31 van de 91 ziekenhuizen in 2012 minder dan 50 dikkedarmkankeroperaties per jaar uitvoerden, en 21 van de 90 ziekenhuizen minder dan 20 endeldarmkankeroperaties per jaar. De onderzoekers vonden kleine verschillen tussen de ziekenhuisvolumes voor dikkedarmkanker bij de overgang hoog van laparoscopische resectie naar open resectie  (van 20,2% bij ziekenhuizen met minder dan 50 operaties per jaar tot respectievelijk 16,9% bij 100 of meer dikkedarmkankeroperaties per jaar. Verder vonden zij geen verschillen tussen de ziekenhuisvolumes in het percentage naadlekkages.

Iets hogere percentages postoperatieve 30-dagenmortaliteit werden gevonden in ziekenhuizen met een relatief ‘laag-volume’ voor zowel dikkedarmkanker als endeldarmkanker. Hogere percentages postoperatieve 30-dagenmortaliteit werden gevonden bij dikkedarmkankerpatiënten in ziekenhuizen met minder dan 50 operaties per jaar (4,4%) en bij ziekenhuizen met 50-74 operaties per jaar (4,7%) vergeleken met ziekenhuizen met 75-99 dikkedarmkankeroperaties per jaar (4,3%) en 100 of meer dikkedarmkankeroperaties per jaar (3,9%). 

Bij endeldarmkanker vonden de onderzoekers ook een hoger percentage postoperatieve 30-dagenmortaliteit ziekenhuizen met minder dan 20 endeldarmkankeroperaties per jaar (3,4%), vergeleken met ziekenhuizen met 20-39 endeldarmkankeroperaties per jaar (2,6%) en ziekenhuizen met 40 of meer endeldarmkankeroperaties per jaar (2,3%). Na correctie voor andere factoren bleven deze postoperatieve verschillen aanwezig. Er werden echter geen verschillen gevonden in 5-jaarsoverleving in relatie tot de ziekenhuisvolumes voor zowel dikkedarmkanker als endeldarmkanker. 

Conclusie 
Amanda Bos en collega’s concluderen op basis van deze studie dat er in Nederland geen significante verschillen zijn gevonden tussen het ziekenhuisvolume en de 5-jaarsoverleving van patiënten met niet-gemetastaseerde darmkanker. Er waren echter wel marginale verschillen in chirurgische benadering en postoperatieve 30-dagenmortaliteit in relatie tot het ziekenhuisvolume. Nader onderzoek is nodig om na te gaan wat de klinische relevantie van deze verschillen kan zijn. Het verkennen van deze factoren kan volgens de onderzoekers meer inzicht verschaffen in het debat over de kwaliteit van zorg en de vraag of een operatie in een zogeheten ‘laag-volume ziekenhuis’ een risicofactor is voor ongunstige uitkomsten voor de patiënt.

Nederlandse ziekenhuizen: hoog-volume
In de discussie plaatsen de onderzoekers de uitkomsten van de studie in perspectief. De variatie in resultaten van ziekenhuizen kan veroorzaakt zijn doordat ziekenhuisvolumes in wetenschappelijke studies verschillend worden gedefinieerd. In sommige studies worden 25 (of minder) tot 90 (of minder) darmkankeroperaties tot de categorie ‘laag volume’ gerekend, terwijl in andere studies 25 (of meer) tot 110 (of meer) operaties worden aangeduid als ‘hoog volume’. De laag-volume-drempel die in deze studie is gehanteerd, plaatst Nederlandse ziekenhuizen volgens de meeste studies in de Verenigde Staten in de categorie ‘hoog volume’. Uit Amerikaanse studies blijkt er potentieel voordeel is voor patiënten voor wat betreft de 5-jaarsoverleving in hoog-volume-ziekenhuizen.

Een ander belangrijk detail is dat in de studie van Amanda Bos en collega’s bewust onderscheid is gemaakt tussen dikkedarmkanker en endeldarmkanker vanwege verschillen in chirurgische procedures. Daarnaast speelt de selectie van patiënten een rol. In sommige studies zijn uitsluitend patiënten met darmkanker opgenomen boven 65 jaar, terwijl in onderhavige studie alle patiënten (ongeacht leeftijd) zijn geïncludeerd. Een ander verschil is dat in deze studie patiënten met gemetastaseerde ziekte hebben geëxcludeerd, terwijl deze in andere studies wel werden opgenomen.

Een sterk punt is dat deze studie gebaseerd is op een grote dataset met inbegrip van meer dan 60.000 patiënten met darmkanker afkomstig uit alle ziekenhuizen in Nederland. Een beperking is, hoewel correctie plaatsvond voor verschillende patiënt- en tumorkarakteristieken, dat er geen gegevens beschikbaar waren over comorbiditeit, operatievolume per chirurg, en andere postoperatieve complicaties dan naadlekkages.

• Bos AC, van Erning FN, Elferink MA, Rutten HJ, van Oijen MG, de Wilt JH, Lemmens VE: ‘No Difference in Overall Survival Between Hospital Volumes for Patients With Colorectal Cancer in The Netherlands’.

• Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl