Toename overleving na palliatieve resectie stadium IV dikkedarmkanker

Aangezien de waarde van primaire tumorresectie in de palliatieve fase bij patiënten met stadium IV dikkedarmkanker nog ter discussie staat, is in deze population-based studie onderzocht of palliatieve, primaire tumorresectie als initiële behandeling na diagnose geassocieerd is met een verbeterde, algehele overleving. Alle patiënten die tussen 2008 en 2011 gediagnosticeerd zijn met stadium IV colorectaal adenocarcinoom werden geselecteerd in de databank van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR). Uitgesloten werden patiënten met in opzet curatieve behandeling (metastasectomie, radiofrequente ablatie en/of hypertherme intraperitoneale chemotherapie) of patiënten met uitsluitend ondersteunende zorg.

Opzet en uitkomsten
Na inschatting van het effect van de behandeling (‘propensity score matching’) gebruikten de onderzoekers een multivariabel, proportioneel Cox-risicomodel om de samenhang tussen behandelstrategie en sterfte te bepalen. Van de totale groep van 10.371 patiënten met stadium IV dikkedarmkanker, kregen 2.746 patiënten (26%) een electieve palliatieve resectie van de primaire tumor al dan niet gevolgd door systemische therapie. Bijna een derde (32%) van de patiënten (3.345) kreeg eerst palliatieve, systemische therapie. 

Na propensity score matching, was de mediane overleving in deze groepen 17,2 maanden na primaire resectie van de tumor (95% betrouwbaarheidsinterval 16,3-18,1) respectievelijk 11,5 maanden voor patiënten die eerst palliatieve, systemische therapie kregen (95% betrouwbaarheidsinterval 11,0-12,0). Patiënten die een primaire tumorresectie kregen gevolgd door systemische therapie hadden een nog hogere algehele overleving van 21 maanden. Uit de Cox-regressieanalyse bleek dat resectie van de primaire tumor significant geassocieerd is met een betere, algehele overleving (risicoverhouding van overlijden = 0,44 [95% betrouwbaarheidsinterval 0,35-0,55; p <0,001). 

Conclusies
Jorine ’t Lam-Boer en collega’s concluderen dat deze grote, population-based studie aantoont dat patiënten met een ongeneeslijk stadium IV dikkedarmkanker een algeheel overlevingsvoordeel hebben na primaire tumorresectie (als initiële behandeling na de diagnose) in vergelijking met patiënten die eerst systemische therapie kregen met de primaire tumor in situ. Deze uitkomst, een toename van de algehele overleving van vier tot negen maanden, is een argument in het voordeel van resectie van de primaire tumor, zelfs wanneer patiënten weinig tot geen symptomen hebben. Zorgvuldige afweging alvorens te kiezen voor een chirurgische ingreep blijft volgens de onderzoekers noodzakelijk in verband met de postoperatieve sterfte, vooral onder oudere patiënten.

Discussie
In de discussie gaan de onderzoekers in op een aantal keuzes rond de opzet van de studie en de mogelijke aanwezigheid van verstorende effecten. Ze signaleren onder meer dat uit eerdere publicaties blijkt dat er in Nederland een consistente trend zichtbaar is naar méér systemische therapie in plaats van primaire tumorresectie als initiële behandeling bij stadium IV dikkedarmkanker. Jorine ’t Lam-Boer en collega’s hebben echter geen sluitende verklaring kunnen vinden waarom palliatieve, primaire tumorresectie geassocieerd is met een verbeterde algehele overleving. 

In eerdere studies is aangetoond dat resectie van een colorectale tumor kan leiden tot snellere groei en metabolische activiteit van levermetastasen, althans in de eerste paar weken tot maanden na resectie. De exacte interactie tussen deze pro-tumorale en anti-tumorale effecten moet nog nader worden onderzocht. Daarnaast zijn er meer studies nodig om voorspellers van postoperatieve sterfte te identificeren bij patiënten met fase IV dikkedarmkanker om te komen tot goed geïnformeerde en evidence-based besluitvorming voor patiënten die in aanleg in aanmerking komen voor primaire tumorresectie.

• 't Lam-Boer J, Van der Geest LG, Verhoef C, Elferink ME, Koopman M, de Wilt JH: ‘Palliative resection of the primary tumor is associated with improved overall survival in incurable stage IV colorectal cancer: A nationwide population-based propensity-score adjusted study in the Netherlands.’

• Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl