Samenvatting

Voor borstkanker, prostaatkanker, niet-kleincellig longkanker, dikkedarmkanker en melanoom hebben we bekeken hoe sociaaleconomische status (geschat op basis van inkomen en opleiding) samenhangt met de behandeling van de ziekte: 

Er zijn diverse mogelijke verklaringen voor bovenstaande verschillen in behandeling en zorggebruik:

Een deel van de verschillen kunnen we dus verklaren, maar een deel ook niet. Verschillen in behandeling en zorggebruik hoeven niet per se onwenselijk te zijn en kunnen duiden op persoonsgerichte zorg. Maar dan moet er wel een goede afweging hebben plaatsgevonden van de gezondheidstoestand van de patiënt en diens persoonlijke factoren, in gedeelde besluitvorming. En in hoeverre er hiervan sprake is geweest is niet te zeggen, omdat gegevens daarover niet beschikbaar zijn in de NKR. 

Wie kan wat doen om gezondheidsverschillen bij kanker te verkleinen? 

• Zorgverleners: zet nog meer in op persoonsgerichte zorg. Het is vaak niet goed te merken wat iemands niveau van gezondheidsvaardigheden is, dus vraag door, beperk de informatie tot 3 kernpunten, gebruik begrijpelijke taal en vermijd waar mogelijk jargon. De terugvraagmethode is nuttig om te controleren of een patiënt diens diagnose begrijpt voordat je behandelopties voorlegt. Evalueer het behandelbesluit in een extra consult voor start van de behandeling, maar ook daarna. Bespreek het belang van een gezonde leefstijl, vraag naar barrières en verwijs naar een leefstijlloket of huisarts waar nodig.
• Patiënten: weet dát er een keuze voor behandeling is, ga hierover in gesprek met je zorgverlener en vraag om ondersteuning door de huisarts, en streef naar een gezonde leefstijl. 
• Partners in het oncologisch veld: onderzoek de relatie tussen SES en behandeling bij andere kankersoorten en voer verdiepende analyses uit naar verdere oorzaken van de hier gevonden verschillen. Sluit aan bij initiatieven zoals het Deltaplan tegen Gezondheidsverschillen. 

Voor veel vormen van kanker geldt dat er verschillende behandelopties mogelijk zijn. De behandelkeuze hangt af van diverse factoren, waaronder de kankersoort, hoe ver de kanker gevorderd is (het stadium), en de gezondheidstoestand, leeftijd en voorkeur van de patiënt. Als verkenning hebben we voor de vijf meest voorkomende kankersoorten bekeken hoe behandeling samenhangt met inkomen. Over het algemeen zien we dat patiënten met borstkanker, prostaatkanker, niet-kleincellig longkanker, dikkedarmkanker en melanoom uit de lagere inkomensgroep minder vaak een tumorgerichte behandeling ondergaan. Een behandeling is tumorgericht als de behandeling gericht is op de kanker of de uitzaaiingen, met als doel te genezen, de groei te remmen en/of het leven te verlengen. Daarnaast zien we voor meerdere kankersoorten áls patiënten een behandeling krijgen, dat patiënten uit de lagere inkomensgroep vaker een minder ingrijpende vorm van behandeling krijgen. Hieronder tonen we ongecorrigeerde cijfers in de figuren per kankersoort, uitgesplitst naar de belangrijkste behandelingen. Waar we spreken over uitgezaaide ziekte (stadium IV), gaat het om uitzaaiingen die bij diagnose al zijn ontdekt. 

<< inhoud

BEHANDELING: BORSTKANKER  |  PROSTAATKANKER  |  NIET-KLEINCELLIG LONGKANKER  |  DIKKEDARMKANKER  |  MELANOOM 

Borstkanker 

In vergelijking met vrouwen uit de hogere inkomensgroep ondergaan vrouwen uit de lagere inkomensgroep: 

• met niet-invasieve borstkanker (DCIS graad I) minder vaak afwachtend beleid; 
• met invasieve borstkanker zonder uitzaaiingen minder vaak een operatie (stadium I-III). Als ze geopereerd worden is het iets vaker een amputatie, waarna ze iets minder vaak direct een reconstructie van de borst krijgen; 
• iets minder vaak radiotherapie na hun operatie (stadium I-III); 
• minder vaak systeemtherapie (stadium II-III). Dit is te verklaren door verschillen in leeftijd en conditie van patiënten, hormoonreceptorstatus en Her2Neu-status; 
• met uitgezaaide borstkanker vaker geen tumorgerichte behandeling (stadium IV). Dit is te verklaren door verschillen in de conditie van patiënten. 

<< inhoud

BEHANDELING: BORSTKANKER  |  PROSTAATKANKER  |  NIET-KLEINCELLIG LONGKANKER  |  DIKKEDARMKANKER  |  MELANOOM 

Prostaatkanker 

In vergelijking met mannen uit de hogere inkomensgroep ondergaan mannen uit de lagere inkomensgroep: 

• met laag-risico, gelokaliseerde prostaatkanker even vaak geen actieve behandeling; 
• met matig- of hoog-risico gelokaliseerde prostaatkanker minder vaak een actieve behandeling (radiotherapie of operatie) en als ze een behandeling krijgen is dat vaker radiotherapie en minder vaak operatie; 
• met uitzaaiingen in andere organen (stadium IV) minder vaak systemische behandeling (zoals docetaxel) in combinatie met androgeendeprivatietherapie.  

<< inhoud

BEHANDELING: BORSTKANKER  |  PROSTAATKANKER  |  NIET-KLEINCELLIG LONGKANKER  |  DIKKEDARMKANKER  |  MELANOOM 

Longkanker 

In vergelijking met patiënten uit de hogere inkomensgroep ondergaan patiënten met niet-kleincellige longkanker uit de lagere inkomensgroep: 

• vaker bestraling en minder vaak een operatie in geval van vroeg-stadium ziekte (stadium I en II); 
• minder vaak chemoradiatie bij een meer gevorderd stadium (stadium III). Ook krijgen deze patiënten daarna minder vaak immunotherapie. Dit verschil in gebruik van immunotherapie is te verklaren door verschillen in geslacht, leeftijd en conditie van de patiënt (performance status), het precieze stadium van de kanker en type chemoradiatie (sequentieel of concurrent); 
• minder vaak systemische behandeling bij uitgezaaide ziekte (stadium IV). Ook ondergaan ze minder vaak moleculaire diagnostiek (mutatieonderzoek); 
• vaker geen tumorgerichte behandeling (stadium I-II, III en IV). 

^** Sociaal economische status regionaal

<< inhoud

BEHANDELING: BORSTKANKER  |  PROSTAATKANKER  |  NIET-KLEINCELLIG LONGKANKER  |  DIKKEDARMKANKER  |  MELANOOM 

Dikkedarmkanker 

In vergelijking met patiënten uit de hogere inkomensgroep ondergaan patiënten met dikkedarmkanker^* uit de lagere inkomensgroep: 

• minder vaak een operatie als er geen uitzaaiingen op afstand zijn (stadium I-III);  
• minder vaak chemotherapie na operatie in geval van uitzaaiingen in de lymfeklieren en minder vaak chemotherapie in geval van uitzaaiingen in andere organen (stadium III-IV);  
• minder vaak een tumorgerichte behandeling (stadium IV).  

Maar: 

• als we rekening houden met BMI en de aanwezigheid van bijkomende aandoeningen zien we geen verschillen meer in behandeling van dikkedarmkanker tussen de lagere en hogere inkomensgroepen, op één na. Het verschil bij chemotherapie na operatie bij uitzaaiingen in de lymfeklieren blijft wel bestaan. 

^* endeldarmkanker is hierbij buiten beschouwing gelaten.  

<< inhoud

BEHANDELING: BORSTKANKER  |  PROSTAATKANKER  |  NIET-KLEINCELLIG LONGKANKER  |  DIKKEDARMKANKER  |  MELANOOM 

Melanoom 

In vergelijking met patiënten uit de hogere inkomensgroep ondergaan patiënten met een melanoom uit de lagere inkomensgroep: 

• even vaak een excisie (eerste operatie), maar minder vaak een re-excisie (tweede operatie) en schildwachtklierprocedure (stadium I-IV). 
• minder vaak immunotherapie en ongeveer even vaak doelgerichte therapie in geval van hoog-stadium melanoom (stadium III-IV).  

De behandeling van kanker heeft als doel om ervoor te zorgen dat iemand geneest, langer leeft en om klachten te verminderen of te voorkomen. Naast de positieve effecten kan de behandeling van kanker ook ongewenste effecten hebben, zoals complicaties en bijwerkingen. Sommige complicaties kunnen leiden tot een (verlengde) ziekenhuisopname, zoals in het geval van een lekkage van de wond van de darm na operatie bij dikkedarmkanker. Voor een aantal kankersoorten is informatie over bepaalde complicaties vastgelegd in de NKR. Voor melanoom, dikkedarm- en niet-kleincellig longkanker bekeken we de complicaties en zagen we dat complicaties nagenoeg even vaak optreden in de verschillende inkomensgroepen. Wel zien we bij uitgezaaide niet-kleincellig longkanker (stadium IV) dat eerder stoppen van systemische therapie in combinatie met een ziekenhuisopname iets vaker voorkomt bij patiënten uit de lagere inkomensgroep. Daarnaast laten een aantal internationale studies zien dat complicaties na behandeling van kanker vaker voorkomen bij patiënten met een lagere SES (van den Berg et al, 2020, Sujenthiran et al 2017, Godbole et al 2019, Jeevan et al, 2015). 

Over de relatie tussen SES en bijwerkingen (ongewenst effect van een geneesmiddel) is weinig bekend. Wel toonden sommige studies aan dat bijkomende aandoeningen, die vaker voorkomen bij patiënten uit de lagere inkomensgroep, de kans op bijwerkingen vergroten. Ongewenste effecten van de behandeling kunnen een negatieve invloed hebben op de levensverwachting, kwaliteit van leven en het vervolg van de behandeling (Godbole et al, 2019 en Mulliri et al, 2023).  

Patiënten met gevorderde kanker uit de lagere inkomensgroep gebruiken meer zorg in het laatste half jaar voor overlijden, zo blijkt uit data van de Nederlandse eQuiPe-studie. Aan deze studie namen patiënten met diverse kankersoorten deel, met longkanker, dikkedarm-, endeldarm- en borstkanker als grootste groepen. Ongeveer 75% van de patiënten met gevorderde kanker in de lagere inkomensgroep brengt meer dan 5 bezoeken aan een hulpverlener (medisch specialist, huisarts, verpleegkundige, psycholoog) in de laatste 6 maanden, tegenover 62% van de patiënten uit de hogere inkomensgroep. Het verschil tussen de inkomensgroepen blijft bestaan als we rekening houden met leeftijd op moment van overlijden, geslacht, opleidingsniveau, wel/geen partner, religie, tumorsoort, wel/geen uitzaaiingen op moment van diagnose, wel/geen bijkomende aandoeningen en tijd tot de dood in maanden.

<< inhoud

MOGELIJKE VERKLARINGEN: FYSIEKE FACTOREN  |  PERSOONLIJKE FACTOREN  |  SAMEN BESLISSEN

Fysieke factoren

SES en gezondheidstoestand  

Naast kanker kunnen patiënten ook andere aandoeningen hebben ten tijde van behandeling van kanker, zoals diabetes of een hartaandoening. De algehele conditie en de aanwezigheid en ernst van bijkomende aandoeningen bepalen mede of een patiënt een bepaalde kankerbehandeling kan ondergaan. Patiënten uit de lagere inkomensgroep hebben gemiddeld een minder goede gezondheidstoestand dan patiënten uit de hogere inkomensgroep. Patiënten uit de lagere inkomensgroep hebben namelijk vaker bijkomende aandoeningen en vaker een minder goede conditie. Van darmkankerpatiënten weten we ook dat de lagere inkomensgroep gemiddeld een hoger BMI heeft. Deze factoren verklaren gedeeltelijk waarom patiënten uit de lagere inkomensgroep minder vaak een (ingrijpende) behandeling van kanker ondergaan en meer contact met hulpverleners hebben in de laatste 6 maanden van het leven. Daarnaast kan rookgedrag van invloed zijn op de gezondheidstoestand van een patiënt. Roken vergroot de kans op bijkomende aandoeningen, zoals COPD. Dit kan niet alleen de behandelopties beïnvloeden maar ook de kans op complicaties na een operatie, zoals een wondinfectie. Ook verloopt het herstel na behandeling moeizamer wanneer een patiënt rookt. Roken vernauwt de bloedvaten, waardoor problemen met wondgenezing kunnen optreden. Zo kan bijvoorbeeld een minder mooie reconstructie van de borst ontstaan in geval van directe borstreconstructie. Het is bekend dat mensen uit lagere inkomensgroepen vaker roken. 

Conditieverbeteringsprogramma's 

Patiënten met kanker kunnen in veel gevallen deelnemen aan gezondheidsbevorderende (prehabilitatie)programma's voorafgaand aan de behandeling van kanker. Deze programma's zijn erop gericht om de gezondheid van patiënten te verbeteren. Het uiteindelijk doel is om zo het herstel te versnellen, klachten te verminderen en de levensverwachting en kwaliteit van leven te verbeteren. Er zijn aanwijzingen dat de deelnamegraad aan gezondheidsbevorderende programma's voorafgaand aan de behandeling van kanker lager is bij mensen met een lagere SES, maar het onderzoek op dit gebied is schaars (Lee et al, 2023; Van der Velde et al, 2023). 

<< inhoud

MOGELIJKE VERKLARINGEN: FYSIEKE FACTOREN  |  PERSOONLIJKE FACTOREN  |  SAMEN BESLISSEN

Persoonlijke factoren 

Op persoonlijk vlak zijn er ook zaken die meewegen in de keuze voor een behandeling of hoe vaak iemand hulpverlening bezoekt in de laatste 6 maanden van het leven. Deze factoren staan vaak niet op zichzelf en hangen samen met bijvoorbeeld bestaanszekerheid, (chronische) stress en/of sociaal netwerk. Hieronder lichten we drie belangrijke factoren toe, namelijk de invloed van persoonlijke voorkeuren, gezondheidsvaardigheden en hoe bereid en/of in staat patiënten zijn om te reizen voor de behandeling van hun kanker. Informatie over deze drie factoren wordt niet vastgelegd in de NKR, daarom is niet te zeggen in hoeverre deze factoren van invloed zijn op de weergegeven cijfers. Hieronder beschrijven we wat bekend is uit andere studies.  

Persoonlijke voorkeuren 

Patiënten hebben allemaal hun eigen persoonlijke voorkeuren ten aanzien van behandeling, die natuurlijk meewegen in de behandelkeuze. Er is weinig bekend over welke factoren belangrijk zijn voor patiënten in de keuze voor behandeling en hoe dit verschilt tussen inkomensgroepen of opleidingsniveaus. Daarnaast kunnen mogelijke eerdere negatieve ervaringen in de zorg meewegen in de keuze voor een behandeling. 

Gezondheidsvaardigheden  

Gezondheidsvaardigheden zijn de vaardigheden die mensen hebben om informatie over gezondheid te vinden, te begrijpen, te beoordelen en te gebruiken bij het nemen van beslissingen over gezondheid (Pharos). Er zijn meerdere definities van gezondheidsvaardigheden, maar de meeste omvatten deze factoren. Gezondheidsvaardigheden zijn afhankelijk van de situatie waarin iemand zich bevindt en kunnen bij stress tijdelijk afnemen, bijvoorbeeld tijdens een gesprek over de behandeling van kanker. Ook chronische stress beïnvloedt de gezondheidsvaardigheden. Zo’n 35% van de Nederlandse bevolking heeft onvoldoende of beperkte gezondheidsvaardigheden (Heijmans, 2024). Onvoldoende of beperkte gezondheidsvaardigheden komen vaker voor bij mensen met een opleidingsniveau tot MBO-2 (60%), in vergelijking met mensen met een HBO- of universitaire opleiding (27%). 

Begrijpelijke informatie

Begrijpelijke informatie is een voorwaarde om een weloverwogen keuze voor een behandeling van kanker te maken. Het is daarom essentieel dat zorgverleners hun communicatie waaronder taalgebruik, begeleiding en informatiemateriaal, zo aanpassen dat deze aansluiten bij de patiënt. Dit geldt voor alle patiënten en niet alleen voor degenen met onvoldoende of beperkte gezondheidsvaardigheden. Nederlands onderzoek bij reumapatiënten laat namelijk zien dat zorgverleners het niveau van gezondheidsvaardigheden van patiënten moeilijk kunnen inschatten (Bakker, 2023). 

Persoonsgerichte zorg

Daarnaast is het van belang dat zorgverleners goed inspelen op de behoeftes van patiënten op het gebied van gezondheidsvaardigheden, omdat deze samenhangen met de ziekte en de medicatie en niet per se samenhangen met het opleidingsniveau (Gorter, 2023). Zo vindt de ene patiënt het moeilijk om informatie op waarde te schatten, terwijl de andere het juist lastig vindt om actief in gesprek te gaan met diens zorgverlener. Persoonsgerichte zorg, afgestemd op iemands persoonlijke behoeften, wensen en voorkeuren, is dus essentieel. 

Drie hoofdboodschappen

Bij patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden is het advies de informatie te beperkten tot bijvoorbeeld 3 hoofdboodschappen (Noordman, 2020). Want hoe meer informatie een patiënt krijgt, hoe minder goed die het onthoudt. Dit speelt vooral bij oudere of angstige patiënten (Kessels, 2003). In een andere Nederlandse studie bij patiënten met een lager niveau van gezondheidsvaardigheden, bleek dat zij zich meer zorgen maken over overmatig gebruik en schadelijke effecten van medicatie (Visscher 2021). Al deze factoren kunnen de keuze voor de behandeling van kanker beïnvloeden en benadrukken wederom het belang van begrijpelijke informatie. 

Meer lezen: Laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden (pharos.nl) 

Reisbereidheid  

In sommige gevallen moet de patiënt voor diens behandeling verder reizen dan het dichtstbijzijnde ziekenhuis. In de recente Flashmob-studie (2023) is reisbereidheid onderzocht bij patiënten met kanker die onder behandeling of controle zijn bij de medische oncologie. In deze studie namen patiënten deel met diverse kankersoorten, met als grootste groep borst-, gevolgd door darm- en prostaatkanker. Uit deze studie blijkt dat patiënten met een praktische opleiding: 

• minder bereid zijn om langer te reizen voor hun huidige behandeling en controle dan patiënten met een HBO- of universitaire opleiding, zelfs als het ziekenhuis verder weg meer ervaring heeft in hun type kanker;  
• vaker verminderd lichamelijk functioneren dan patiënten met een HBO- of universitaire opleiding. Verminderd lichamelijk functioneren hangt samen met verminderde bereidheid tot reizen; 
• desondanks even vaak problemen ervaren met het reizen voor hun behandeling of controle als patiënten met een HBO- of universitaire opleiding;
• dezelfde factoren als belangrijk beschouwen in het bepalen van de maximale reistijd als patiënten met een HBO- of universitaire opleiding. Opvallend is wel dat praktisch opgeleiden reis- en parkeerkosten veel vaker als belangrijk benoemen dan patiënten met een HBO- of universitaire opleiding.  

Uit de analyses in deze studie lijkt de lagere reisbereidheid van patiënten met een praktische opleiding niet alleen een kwestie van niet willen reizen, maar ook niet kúnnen reizen vanwege een verminderd lichamelijk functioneren. De lagere reisbereidheid en verminderd lichamelijk functioneren van deze patiënten kan gedeeltelijk verklaren waarom patiënten met een lagere SES minder vaak een (ingrijpende) behandeling van kanker ondergaan. 

Meer lezen: De Boer et al, Hoe lang zijn patiënten bereid te reizen voor medisch-oncologische zorg? De reisbereidheid onderzocht. NTVG 2023