Oproep Lotte Keikes voor transparantie in behandelvariatie in ziekenhuizen
Het voorschrijfgedrag van oncologische geneesmiddelen moet veel beter gemonitord worden in ziekenhuizen in Nederland om ongewenste praktijkvariatie bij de behandeling van dikkedarmkanker te voorkomen. Dit is de voornaamste conclusie van het proefschrift van Lotte Keikes, die 26 januari 2022 promoveert aan de Universiteit van Amsterdam. Om de zorg voor dikkedarmkanker patiënten te verbeteren, pleit Keikes voor meer transparantie in de ziekenhuizen, meer openheid indien wordt afgeweken van de richtlijn en het toekomstig integreren van ‘real-world data’ in de behandelbeslissing.
In haar promotieonderzoek staat de kwaliteit van zorg voor patiënten met (uitgezaaide) dikkedarmkanker in Nederland centraal. Daarnaast wordt een vertaalslag naar de Verenigde Staten gemaakt. Met gebruik van data uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) deed zij onder andere onderzoek naar praktijkvariatie en het naleven van de richtlijnen in de dagelijkse praktijk. Zij concludeert dat we de kwaliteit van zorg voor dikkedarmkanker patiënten kunnen verbeteren door het monitoren van data uit de dagelijkse praktijk, en hiervan periodiek terugkoppeling te geven aan ziekenhuizen.
Praktijkvariatie
Uit haar onderzoeken blijkt dat er veel variatie is in de systemische behandeling van dikkedarmkanker patiënten tussen ziekenhuizen in Nederland, met name in het gebruik van zogenaamde doelgerichte therapie, waar vaak ook hoge kosten aan zijn verbonden. Doelgerichte therapie wordt niet altijd voorgeschreven, terwijl daar volgens de richtlijnen een indicatie voor bestaat, blijkt ook uit één van haar onderzoeken. Keikes: ‘Als patiënt kun je hierdoor in ziekenhuis A een andere behandeling krijgen dan in ziekenhuis B, waarbij de behandeling niet gelijkwaardig aan elkaar is.’ Volgens Keikes wordt deze ongewenste praktijkvariatie vooral veroorzaakt door individueel ziekenhuisbeleid in Nederland. ‘Ziekenhuizen hebben onvoldoende budget om dure geneesmiddelen te bekostigen voor alle patiënten. Patiënten die wel recht hebben op een bepaalde behandeling, krijgen hierdoor deze behandeling niet altijd en dit kan mogelijk leiden tot vermindering van de overleving of afname van de kwaliteit van leven,’ aldus Keikes.
Zie ook: Variatie in de behandeling van uitgezaaide dikkedarmkanker in Nederland
Zie ook: Ziekenhuizen zuinig met dure darmkankerbehandeling
Als patiënt kun je hierdoor in ziekenhuis A een andere behandeling krijgen dan in ziekenhuis B, waarbij de behandeling niet gelijkwaardig aan elkaar is
Meer transparantie
Om ongewenste praktijkvariatie te verminderen, moet eerst meer inzicht worden verkregen ten aanzien van behandelvariatie in alle ziekenhuizen in Nederland door betere monitoring te implementeren. Keikes: ‘Ik pleit ervoor dat we in Nederland beter inzicht verkrijgen hoe patiënten in de ziekenhuizen worden behandeld en we kunnen nagaan wat de redenen zijn om een behandeling wel of niet voor te schrijven. Er bestaan vanzelfsprekend valide redenen om een bepaalde behandeling niet te geven. Dit wordt op dit moment niet goed geregistreerd.’ In haar onderzoek keek zij naar 20 ziekenhuizen in Nederland, maar volgens haar moeten we alle ziekenhuizen in Nederland jaarlijks evalueren om voorschrijfgedrag inzichtelijker te maken. Volgens Keikes moeten ook patiënten meer inzicht krijgen in de behandelkeuzes om gedeelde besluitvorming te bevorderen. ‘Ik vind het zorgelijk dat je als patiënt weinig inzicht hebt in de overwegingen om te kiezen voor een bepaalde behandeling en dat er ook financiële overwegingen meespelen,’ aldus Keikes. Meer inzicht in praktijkvariatie zal er hopelijk in de toekomst voor zorgen dat er op hoger niveau, al dan niet in de politiek, kan worden ingegrepen.
Volgens Keikes is meer transparantie in het waarschijnlijk ongelijk gebruik van dure geneesmiddelen de volgende stap om financiële barrières te doorbreken. Als mogelijke oplossingen noemt zij: meer transparantie in de kosten van medicijnontwikkeling, kritische evaluatie van de kosteneffectiviteit, het verkorten van patentrecht en het gebruik van biosimilars. Ook benadrukt zij dat we observationele data moeten integreren in de richtlijnen en in de besluitvorming om beter in te schatten welke patiënten het meeste profijt hebben van een bepaald geneesmiddel.
Ik pleit ervoor dat we in Nederland beter inzicht verkrijgen hoe patiënten in de ziekenhuizen worden behandeld en we kunnen nagaan wat de redenen zijn om een behandeling wel of niet voor te schrijven.
Naar een snel-lerend zorgsysteem
Om observationele data beter te integreren in de zorg, pleit Keikes voor een snel-lerend zorgsysteem. Keikes: ‘Met de NKR lopen we in Nederland voorop, maar het verzamelen van data uit elektronische patiënten dossiers is behoorlijk arbeidsintensief.’ Deze data moet volgens haar makkelijker uit de systemen worden geëxtraheerd, bijvoorbeeld uit verslagen van multidisciplinaire overleggen (MDO). Maar hiervoor moet eerst eenduidigheid worden gecreëerd in het rapporteren van MDO’s; hier in bestaat ook nog veel variatie.
Het integreren van observationele data is belangrijk voor betere zorg op maat, aangezien dit inzicht geeft in de effectiviteit van een geneesmiddel in de algehele populatie. Keikes: ‘Als we deze data beter verzamelen en integreren, hoop ik dat we in de toekomst goede predictiemodellen kunnen maken. Op basis van patiënten uit het verleden met soortgelijke kenmerken, kunnen we dan de overleving beter inschatten en de behandelkeuze daarop beter afstemmen.’ Hierop voortbordurend denkt zij dat artificial intelligence (AI) in de toekomst mogelijk veel kan bijdragen aan het integreren van data in de besluitvorming.
Zie ook: Onderzoek laat aanzienlijke verschillen zien tussen Watson en Oncoguide
Als we deze data beter verzamelen en integreren, hoop ik dat we in de toekomst goede predictiemodellen kunnen maken. Op basis van patiënten uit het verleden met soortgelijke kenmerken, kunnen we dan de overleving beter inschatten en de behandelkeuze daarop beter afstemmen.
Verbeteren van de richtlijnen
Om ongewenste praktijkvariatie te voorkomen, pleit Keikes ook voor het verbeteren van de richtlijnen in Nederland. Ten eerste moet het duidelijk worden waarom oncologen afwijken van de richtlijnen. Keikes benadrukt dat dit in principe niet verkeerd is, zolang de overwegingen maar duidelijk zijn. Ten tweede moeten de richtlijnen efficiënter geüpdatet worden. Keikes: ‘Door de hoeveelheid aan lopende onderzoeken, is het voor oncologen bijna ondoenlijk om op de hoogte te blijven van wat er gaande is in het veld.’ Dat de huidige richtlijnen vaak 4 à 5 jaar oud zijn, maakt het niet makkelijker. In de Verenigde Staten worden de NCCN richtlijnen jaarlijks geüpdatet. Keikes: ‘Dit zouden we ook in Nederland moeten nastreven.’ Ten slotte pleit zij voor het slimmer weergeven van de richtlijnen middels beslisbomen (Oncoguide) en het integreren van de richtlijnen in het MDO.
Zie ook: Naleving richtlijn hoog-risico stadium II en III dikkedarmkanker suboptimaal
Samen beslissen
Keikes benadrukt dat haar proefschrift slechts een tipje van de sluier oplicht. Zij hoopt vooral dat er meer bewustwording komt dat er veel praktijkvariatie is en dat meer transparantie zeer wenselijk is. Ook vindt zij dat oncologen meer hun nek uit mogen steken en transparanter mogen worden in de behandeling die zij geven naast de behandeloverwegingen en het al dan niet afwijken van de richtlijn. ‘Hierdoor wordt het ook inzichtelijker voor de patiënt wat de behandelopties zijn en kan gedeelde besluitvorming bevorderd worden, om juist gewenste praktijkvariatie te induceren,’ aldus Keikes.
- Lotte Keikes verdedigt haar proefschrift ‘Quality of care in Colorectal Cancer. The value of real-world data and patient-centered care’ op 26 januari 2022 om 14:00 aan de Universiteit van Amsterdam. Hier kun je haar verdediging online volgen. Promotores: prof. dr. C.J.A. Punt (AMC-UvA) en prof. dr. M. Koopman (UMC Utrecht-Universiteit Utrecht). Copromotores: dr. M.G.H. van Oijen (AMC-UvA) & prof. dr. V.E.P.P. Lemmens (Erasmus Universiteit Rotterdam)
