Thesis Marieke Brands: ‘Beperk nacontrole mondholtekanker tot twee jaar’

Ze deed voor haar proefschrift onderzoek naar de tijdsduur van het nacontroleprogramma voor patiënten met mondholtekanker en op welke lokalisaties naar nieuwe, primaire kanker moet worden gezocht tijdens de nacontrole. Ook onderzocht ze welke patiënten het meeste baat hebben bij nacontrole.

Doordat meer mensen mondholtekanker krijgen (een stijging van 2.665 patiënten in 1991-1995 naar 3.947 patiënten in 2006-2010) en de overleving van deze patiënten verbetert, zullen er naar verwachting steeds meer patiënten deelnemen aan nacontroleprogramma’s. Dit leidt tot toenemende druk op alle specialismen die bij deze nacontrole zijn betrokken. Tijdens de nacontrole worden ook de gevolgen en bijwerkingen van de behandeling gemonitord en -indien nodig- psychologische ondersteuning geboden.

Nacontrole vijf jaar

Het nacontroleprogramma voor mondholtekanker is gebaseerd op de Nederlandse richtlijn voor hoofd-halstumoren. Daarin wordt geadviseerd om patiënten in principe tot vijf jaar na de behandeling te controleren. Ook internationale richtlijnen hanteren deze termijn; soms wordt zelfs voor een levenslange nacontrole gekozen. Aangenomen wordt dat de levensverwachting van patiënten beter is als een recidief of tweede primaire tumor wordt ontdekt op een moment dat een patiënt nog geen klachten heeft. Hier bestaat echter geen bewijs voor.

Uit wetenschappelijke literatuur over het hoofd-halsgebied blijkt dat de meeste recidieven in de eerste twee tot drie jaar na behandeling optreden, maar dat patiënten een levenslang risico houden op het ontwikkelen van een tweede primaire tumor. Er zijn echter weinig studies gedaan, waarin specifiek naar de mondholte is gekeken. Om een evidence-based nacontroleprogramma te ontwikkelen, heb je specifieke informatie nodig wanneer recidieven en tweede primaire tumoren optreden en waar tweede primaire tumoren optreden.

Vooral rokers en zware drinkers zijn een leven lang blootgesteld aan risicofactoren

Marieke Brands: "Ik heb geen idee hoe die termijn van vijf jaar in de richtlijn terecht is gekomen. Het grootste deel van de recidieven treedt op in het eerste of tweede jaar na de primaire behandeling. Dat deze patiënten een levenslang risico hebben op tweede primaire tumor heeft waarschijnlijk vooral te maken met leefstijl. Vaak zijn het rokers en zware drinkers die een leven lang zijn blootgesteld aan risicofactoren.”

Tijdstip tweede gebeurtenis

Uit onderzoek van een groep patiënten die in de periode 2000-2012 in opzet curatief zijn behandeld in het Radboudumc in Nijmegen, blijkt dat bijna alle recidieven optraden in de eerste twee jaar na de behandeling. Ook werd aangetoond dat deze patiënten een constant en levenslang risico hebben op het krijgen van tweede primaire tumoren. Op basis van deze uitkomsten concludeert Marieke Brands dat de duur van het nacontroleprogramma ofwel twee jaar ofwel levenslang zou moeten zijn als je dat bekijkt vanuit het doel om recidieven en tweede primaire tumoren vroegtijdig op te sporen. Dit in tegenstelling tot de huidige richtlijnen, waarin een nacontrole van vijf jaar wordt aangegeven.

Betere voorlichting over symptomen zou een effectievere vervolgstap kunnen zijn

Marieke Brands: “Als je kijkt naar de kans op een recidief, is een nacontrole van twee jaar het meest effectief. Na het tweede jaar komen recidieven bijna niet meer voor. Een langere nacontrole zou alleen nuttig kunnen zijn voor tweede primaire tumoren. Maar voor dit levenslange risico is een nacontrole niet per definitie effectief. Bovendien komen tweede primaire tumoren vaak voor op lokalisaties zoals slokdarm, longen en andere locaties waar tijdens de nacontrole niet standaard naar wordt gekeken. Dat betekent dat je deze tumoren niet asymptomatisch zult ontdekken. En dat is nou net het doel van de nacontrole waar de meeste nadruk op wordt gelegd. Je kunt dus vraagtekens zetten of een langere nacontrole na mondholtekanker überhaupt effectief is. Betere voorlichting over symptomen zou een effectievere vervolgstap kunnen zijn. Mede omdat nacontroles, met scans en biopten, ook impact hebben op patiënten.”

Risico long- en slokdarmkanker

Uit onderzoek van de promovenda blijkt dat patiënten na behandeling van mondholtekanker een verhoogde kans op long- en slokdarmkanker hebben. Maar dit risico lijkt 15 jaar na behandeling van de eerste primaire tumor af te nemen. Dit is echter níet het geval voor de kans op het krijgen van een tweede primaire tumor in het hoofd-halsgebied; dat risico blijft namelijk constant. De kans op slokdarmkanker is, in vergelijking met de algemene bevolking, bij patiënten met mondholtekanker het sterkst verhoogd in de eerste twee jaar na behandeling van de eerste primaire tumor. De verhoogde kans op longkanker neemt vijf jaar na de behandeling van mondholtekanker af.

Lokalisatie tweede gebeurtenis

Om een recidief of tweede primaire tumor effectief op te sporen, moeten de plekken worden onderzocht waar patiënten het grootste risico lopen om een recidief of tweede primaire tumor te ontwikkelen. In Nederland bestaat de nacontrole uit een anamnese en lichamelijk onderzoek van het hoofd/halsgebied. Aanvullend onderzoek wordt alleen gedaan als de klachten van de patiënt daar aanleiding toe geven. Omdat de kans op een recidief na twee jaar erg klein is geworden, zal het accent van de nacontrole verschuiven naar het ontdekken van tweede primaire tumoren.

Het proefschrift beschrijft dat slechts 41% van de tweede primaire tumoren in het hoofd-halsgebied zijn gevonden bij patiënten met mondholtekanker die tussen 1991-2005 zijn gediagnosticeerd in Nederland. De meeste tumoren (59%) traden op buiten het hoofd-halsgebied, dat wil zeggen op lokalisaties waar niet routinematig wordt gecontroleerd tijdens de nacontrole. Analyses van de promovenda toonden aan dat patiënten na een mondholtetumor, in vergelijking met de algemene bevolking, een 35 keer zo hoog risico hebben op een tweede primaire tumor in het hoofd-halsgebied. De kans op longkanker en slokdarmkanker laat ook een verhoogd risico zien ten opzichte van de algemene bevolking, maar dit risico ligt met vijf respectievelijk acht keer zo hoog beduidend lager.

Na een mondholtetumor hebben patiënten een 35 keer zo hoog risico op een tweede primaire tumor in het hoofd-halsgebied

Marieke Brands: “Dat patiënten een verhoogd risico hebben op een recidief of een tweede primaire tumor betekent niet dat nacontrole ook een positief effect heeft op de overleving, behandelingsintentie of kwaliteit van leven. Uit eerdere studies blijkt dat slechts 17 tot 30% van de recidieven en tweede primaire tumoren wordt ontdekt zonder dat de patiënt klachten had. Ook is er geen overtuigend positief beeld over het effect op de overleving of behandelintentie bij patiënten die eerder zijn behandeld voor hoofd-halskanker.”

“In de onderzochte patiëntenpopulatie met mondholtetumoren in het Radboudumc vonden we geen verschil in behandelintentie tussen patiënten met een recidief of tweede primaire tumor tijdens of ná afsluiting van de vijf jaar durende nacontrole. Wel zou de patiënteducatie over symptomen en signalen beter en gestructureerder moeten. Maar hoe dat op de beste manier zou kunnen, is niet bekend. Daar is meer onderzoek voor nodig.”

Leeftijd & effect nacontrole

Voor het derde deel van haar proefschrift deed Marieke Brands onderzoek naar welke patiënten het meeste baat hebben bij nacontrole, omdat het risico op een recidief of tweede primaire tumor niet voor iedereen hetzelfde is.

Marieke Brands: “Waarom jongere patiënten een verhoogde kans hebben op een tweede primaire tumor is niet precies bekend. Omdat ze jong zijn, hebben ze ook langer de tijd om een tweede primaire tumor te ontwikkelen. Het vermoeden is dat er een samenspel is van factoren, waaronder ook genetische. We weten er nog onvoldoende over.”

Niet-curatieve patiënten

Een andere groep die minder baat zouden kunnen hebben bij asymptomatische ontdekking van een recidief of tweede primaire tumor zijn patiënten die daarvoor in opzet niet-curatief kunnen worden behandeld. Volgens een rekenmodel dat rekening houdt met tumorgrootte, uitzaaiingen in de lymfeklieren in de hals, eerdere behandelingen, invasiediepte van de primaire tumor en ASA-score kan worden bepaald wat de kans is op curatieve behandeling van een volgende tumor. Patiënten zonder negatieve kenmerken hebben een kans van 96% op curatie, maar als er vier of meer negatieve kenmerken aanwezig waren, dan was de kans 0% in de populatie van het Radboudumc.

Behandeling van patiënten met een hoofd-halstumor wordt steeds verder gepersonaliseerd

Marieke Brands: “Behandeling van patiënten met een hoofd-halstumor wordt steeds verder gepersonaliseerd. Dat zou ook voor de nacontrole moeten gelden, maar dat is nu nog niet het geval. Welke persoons- en tumorkenmerken leveren een verhoogd risico op? Die patiënten zou je langer kunnen en doelgerichter kunnen controleren. Dat moet wel zinvol zijn. Je mag mensen niet onnodig belasten. Als er geen behandelingsopties meer zijn of wanneer patiënten in een te slechte algemene conditie verkeren om nog een behandeling te ondergaan, is dat een reden om de nacontrole anders vorm te geven.”

Aandacht andere problemen

“Uiteraard moet er na de behandeling ook aandacht zijn voor andere problemen. De andere doelen van de nacontrole zijn het geven van psychologische ondersteuning van de patiënten, functionele rehabilitatie en het monitoren en indien mogelijk behandelen van de bijwerkingen van de primaire behandeling. Soms raken die wat uit beeld. Gelukkig is er in Nederland redelijk oog voor ondersteuning. Het survivorship-plan zou dus beter en gestructureerder kunnen met aandacht voor communicatie met de eerstelijn, zoals huisarts en tandarts. Meer aandacht voor algehele rehabilitatie en oog voor de langdurige problemen met eten, praten, slikken die patiënten na mondholtekanker kunnen ontwikkelen is zeker wenselijk”, aldus Marieke Brands.

Survivorship plan

Marieke Brands: “Op basis van huidige informatie en wetenschappelijk onderzoek is de keuze voor een nacontrole van vijf jaar niet logisch. In de literatuur is geen bewijs voor de positieve effecten op overleving en kwaliteit van leven. Een survivorship plan nuttig kunnen zijn om deze patiënten betere ondersteuning en begeleiding te bieden. De vraag is of een chirurg hiervoor de meest geschikte persoon is? Een chirurg is verantwoordelijk voor het eerste deel na de behandeling, maar daarna zie ik meer een rol weggelegd voor aanpalende specialismen zoals bijvoorbeeld de tandarts, logopedist, fysiotherapeut en psycholoog.

Er is meer onderzoek nodig naar alternatieve vormen van nacontrole, zoals follow-up door ander zorgverleners

Survivorship is bovendien zoveel breder dan alleen nieuwe tumoren ontdekken. Deze patiënten hebben recht op een multidisciplinaire benadering. Daarom moet er meer onderzoek worden gedaan naar alternatieve vormen van nacontrole zoals follow-up door ander zorgverleners. Ook moeten patiënten goed worden voorgelicht over het belang van vroegtijdig melden bij klachten.”

• Marieke Brands verdedigde haar proefschrift ‘Follow-up after the curative treatment of oral squamous cell carcinoma in the Netherlands; Transition to a personalized approach’ op vrijdag 2 oktober 2020 om 14:30 uur aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Promotoren: prof. dr. M.A.W. Merkx en prof. dr. A.L.M. Verbeek. Copromotor: dr. ir. S.M.E. Geurts (MUMC).