Landelijke trial: preoperatieve chemoradiatie bij resectabel pancreascarcinoom

Preoperatieve chemoradiotherapie kan mogelijk bijdragen aan verhoging van het percentage radicale resecties bij patiënten met resectabele (chirurgisch verwijderbare) of mogelijk resectabele alvleesklierkanker, maar of dit leidt tot een overlevingsvoordeel is niet bewezen.

Studieopzet

In deze landelijke gerandomiseerde fase-III-studie (PREOPANC-trial) van de Dutch Pancreatic Cancer Group  (DPCG) kregen patiënten met resectabele of mogelijk resectabele alvleesklierkanker in 16 medische centra via loting wel of geen preoperatieve chemoradiotherapie. Patiënten in groep A kregen drie kuren gemcitabine, waarvan de tweede kuur gecombineerd werd met 15 × 2.4 Gy radiotherapie gevolgd door chirurgie en daarna vier kuren adjuvante gemcitabine. Patiënten in groep B kregen de standaardbehandeling met eerst chirurgie en daarna zes kuren adjuvante gemcitabine.

Het primaire eindpunt was overleving naar behandelintentie. De secundaire eindpunten waren ziektevrije overleving, locoregionaal ziektevrij interval, afstandsmetastasevrij interval, percentage resecties, percentage R0-resecties (per protocol) en toxiciteit van zowel operatie als pre- en postoperatieve behandeling.

Resultaten

In totaal werden 246 geschikte patiënten tussen april 2013 en juli 2017 gerandomiseerd, van wie 119 in de groep met preoperatieve chemoradiotherapie en 127 in de groep met directe chirurgie. De mediane overleving naar behandelintentie was 16 maanden bij preoperatieve chemoradiotherapie en 14,3 maanden bij een directe operatie (hazard ratio 0,78; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,58 tot 1,05; p = .096).

Het percentage resecties was 61% respectievelijk 72% voor groep A en B. In de groep die preoperatieve chemoradiotherapie kreeg, werd bij 71% van de patiënten (51 van 72) een resectiemarge groter dan 1 mm (R0) bereikt. Bij patiënten die eerst een operatie kregen, was het R0-percentage 40% (37 van 92). Preoperatieve chemoradiotherapie hing samen met een significant betere ziektevrije overleving en locoregionaal ziektevrij interval plus significant lagere percentages aangedane lymfeklieren en invasie van zenuwen en bloedvaatjes.

Subgroepanalyses

Analyse van de subgroep patiënten die daadwerkelijk een resectie kregen en gestart zijn met adjuvante chemotherapie, wees uit dat patiënten die preoperatieve chemoradiotherapie kregen een significant betere overleving hadden (35,2 maanden) ten opzichte van patiënten die eerst een resectie kregen (19,8 maanden). Het aandeel patiënten dat te maken kreeg met een ernstig ongewenst voorval was 52% in groep A (preoperatieve chemoradiotherapie) versus 41% in groep B (eerst resectie).

Een andere, geplande subgroepanalyse toonde aan dat voor patiënten met mogelijk (borderline) resectabele alvleesklierkanker de overleving en andere eindpunten na behandelintentie significant beter waren (mediane overleving 17,6 maanden in groep A versus 13,2 maanden in groep B (hazard ratio 0,62;  p-waarde 0,029), terwijl de verschillen bij de patiënten met resectabele alvleesklierkanker kleiner en niet significant waren.

Conclusie en aanbevelingen

Eva Versteijne en collega’s concluderen dat in deze trial preoperatieve chemoradiotherapie geen significante verbetering van de overleving laat zien voor patiënten met resectabele of mogelijk resectabele alvleesklierkanker. Hoewel de secundaire uitkomstmaten in de groep met preoperatieve chemoradiotherapie een voordeel van deze neoadjuvante benadering suggereren, is hiervoor aanvullend bewijs nodig. De onderzoekers vermoeden dat neo-adjuvante behandeling vooral goed werkt in de groep patiënten met mogelijk resectabele alvleesklierkanker.

Een aantal bevindingen in deze studie vragen om nadere opheldering. Op de eerste plaats is de mediane, overleving in de groep met directe chirurgie beter dan verwacht (14 in plaats van de verwachte 11 maanden). Mogelijk kan dit worden verklaard door effectievere behandelingen bij patiënten met een locoregionaal recidief of afstandsmetastasen. Misschien werkt neo-adjuvante behandeling inderdaad vooral bij patiënten met mogelijk resectabele alvleesklierkanker. Mogelijk had de trial door deze beide factoren te weinig patiënten om een overlevingsvoordeel aan te tonen.

• Versteijne E, Suker M, Groothuis K, Akkermans-Vogelaar JM, Besselink MG, Bonsing BA, Buijsen J, Busch OR, Creemers GM, van Dam RM, Eskens FALM, Festen S, de Groot JWB, Groot Koerkamp B, de Hingh IH, Homs MYV, van Hooft JE, Kerver ED, Luelmo SAC, Neelis KJ, Nuyttens J, Paardekooper GMRM, Patijn GA, van der Sangen MJC, de Vos-Geelen J, Wilmink JW, Zwinderman AH, Punt CJ, van Eijck CH, van Tienhoven G; Dutch Pancreatic Cancer Group. Preoperative Chemoradiotherapy Versus Immediate Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Results of the Dutch Randomized Phase III PREOPANC Trial. J Clin Oncol. 2020 Feb 27
• O'Reilly EM, Ferrone C. Neoadjuvant or Adjuvant Therapy for Resectable or Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Which Is Preferred? J Clin Oncol. 2020 Mar 2.
• Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl