Adjuvante therapie op maat voor patiënten met stadium II dikkedarmkanker
Een deel van de patiënten met stadium II dikkedarmkanker heeft baat bij adjuvante chemotherapie na het ondergaan van een operatie waarbij de dikke darm gedeeltelijk wordt verwijderd. Een nauwkeurige selectie van patiënten is van groot belang om patiënten enerzijds optimale overlevingskansen te bieden en anderzijds de toxiciteit van onnodige chemotherapie te besparen. De huidige manier van selecteren is grotendeels gebaseerd op klinische en pathologische factoren, maar inmiddels maken moleculaire technieken een betere prognostische classificatie mogelijk. De PATTERN-studie richt zich op het verbeteren van deze selectie voor adjuvante therapie.
De PATTERN-studie heet voluit ‘Personalized Adjuvant TreaTment in eaRly stage coloN cancer’. Dit landelijke project met vele partners wordt uitgevoerd vanuit het Decision Modeling Center van het VUmc. Het betreft een ZonMW-project binnen het programma ‘Goed Gebruik Geneesmiddelen’. Door de lange termijn gezondheidswinst en doelmatigheid van nieuwe, moleculaire selectiestrategieën te evalueren middels een beslismodel kan de selectie van patiënten met stadium II dikkedarmkanker voor adjuvante chemotherapie worden verbeterd.
Doel van beslismodel
het doel van dit project is om een beslismodel te ontwikkelen. In een beslismodel worden gegevens over gezondheidseffecten, kwaliteit van leven en kosten, afkomstig uit verschillende bronnen, samengevoegd om besluitvorming te ondersteunen. In dit beslismodel is data uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR-cijfers) gebruikt om patronen van recidieven en overleving te schatten. Het model is vervolgens aangevuld met schattingen van het effect van adjuvante chemotherapie afkomstig uit trials. Daarnaast is het model uitgebreid met schattingen voor de prognostische waarde van de biomarkers MSS-status, en BRAF/KRAS-status, afkomstig uit klinische studies. In een later stadium zullen gegevens uit het Prospectief Landelijk CRC cohort (PLCRC) gebruikt worden om schattingen van kwaliteit van leven en van productiviteitsverlies te integreren in het model.
In het model zijn de volgende patiënt- en tumorkenmerken opgenomen; leeftijd, het TNM-stadium van de patiënt, het aantal onderzochte lymfeklieren van de patiënt, de zijde van de dikke darm waar de tumor is gelokaliseerd en de biomarkerstatus van de patiënt. Dit betekent dat in totaal 216 patiëntprofielen apart bekeken kunnen worden.
Met het beslismodel kan zodoende het ziekteproces van een representatief Nederlands cohort van patiënten met stadium II dikkedarmkanker gesimuleerd worden. Men kan daarbij aangeven of dit cohort geheel of gedeeltelijk adjuvant behandeld wordt, en men kan de selectiecriteria voor adjuvante chemotherapie specificeren.
Met dit beslismodel zullen de lange termijn gezondheidseffecten en doelmatigheid geschat worden van selectiestrategieën gebaseerd op mismatch repair (MMR), BRAF, (K)RAS-testen en later van selectiestrategieën gebaseerd op specifieke moleculaire subtypes. Deze evaluaties zullen vergeleken worden met zorg volgens de huidige richtlijnen.
Behandeleffect bij patiënten met stadium II dikkedarmkanker
Het behandeleffect dat is opgenomen in het beslismodel is gebaseerd op schattingen uit trialdata. De strenge inclusiecriteria in dergelijke trials hebben als gevolg dat het behandeleffect vermoedelijk slechts geldig is voor een selectie van jongere en fittere patiënten. Daarom hebben we deze schattingen vergeleken met schattingen uit data afkomstig uit de NKR. In het NKR-cohort waren systematische verschillen in patiënt en tumor kenmerken te zien tussen de wel en niet adjuvant behandelde groepen. Daarom is gebruik gemaakt van analysetechnieken die kunnen corrigeren voor deze systematische verschillen. Deze analysetechnieken maakten gebruik van propensity scores.
In de studie hebben we geen significant effect gevonden van adjuvante behandeling in de gehele groep patiënten met stadium II dikkedarmkanker. Daarnaast zijn er geen significante verschillen gevonden tussen de behandeleffecten die zijn geschat op basis van de trial data en op basis van de data uit de NKR. De resultaten van deze studie suggereren dat het behandeleffect geschat op basis van trial data toch valide is. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat de onzekerheid rondom de schattingen uit de NKR data groot was. Dit werd veroorzaakt door een kleine groep van 114 adjuvant behandelde patiënten.
Koppeling met PALGA
Binnen de PATTERN-studie zal ook een evaluatie worden uitgevoerd om de impact van de in 2009 geïntroduceerde PALGA colon/rectum module voor ‘synoptic reporting’ te evalueren. In deze module worden risicofactoren op systematische wijze geregistreerd. Terugkeer van ziekte bij patiënten geregistreerd met en zonder synoptic reporting zullen worden vergeleken door het linken van PALGA met data uit de NKR.
Voortgang
Binnenkort zullen studies gestart worden om het effect van adjuvante chemotherapie op kwaliteit van leven en arbeidsproductiviteitsverlies van de patiënt in kaart te brengen. De verworven inzichten uit deze studies zullen geïntegreerd worden in het beslismodel. Vervolgens zullen binnen de PATTERN-studie de eerste evaluaties uitgevoerd worden met het beslismodel om lange termijn gezondheidseffecten en doelmatigheid te schatten voor verschillende moleculaire selectiestrategieën. De PATTERN-studie loopt tot 2020, daarna zal het beslismodel beschikbaar komen.
Lees ook de Engelstalige samenvatting van het project op de website van EMGO.
