MEDIASTrial: doelmatigheid van lymfeklierstadiëring bij patiënten met NSCLC
Bij patiënten met niet-kleincellige longkanker die op basis van een PET/CT-scan in aanmerking komen voor een eventuele longoperatie, dient eerst de aanwezigheid van lymfeklieruitzaaiingen te worden vastgesteld. Volgens de richtlijn gebeurt dat met een combinatie van EBUS/EUS (endo-echografie) én een mediastinoscopie (kijkbuisoperatie). In de MEDIASTrial wordt onderzocht of de mediastinoscopie (onder algehele narcose en met een groter risico op complicaties) achterwege kan blijven na een minder belastende, volledig uitgevoerde EBUS/EUS waarbij geen lymfkliermetastasen zijn gevonden. Arts-onderzoeker Jelle Bousema (MMC): “Op basis van de literatuur lijkt de toegevoegde waarde van mediastinoscopie bij deze patiënten relatief laag.”
In de zomer van 2017 zijn chirurg Frank van den Broek (foto rechts) en arts-onderzoeker Jelle Bousema (foto onder) vanuit het Máxima Medisch Centrum (MMC) in Veldhoven gestart met de MEDIASTrial. Inmiddels is deze studie uitgebreid naar 21 ziekenhuizen in Nederland en één ziekenhuis in België. Centraal staat de vraag of na een negatieve EBUS/EUS-uitslag (dus patiënten bij wie géén lymfeklieruitzaaiingen zijn gevonden tijdens de endo-echografie) alsnog een mediastinoscopie dient plaats te vinden? “Onze hypothese is dat we kunnen volstaan met uitsluitend een EBUS/EUS om patiënten te selecteren die in aanmerking komen voor een longoperatie”, zegt arts-onderzoeker Jelle Bousema. “Het uiteindelijke studie resultaat kan ook omgekeerd zijn; dat beide onderzoeken voor de operatie nodig zijn… We richten ons in deze studie vooral op de doelmatigheid van de zorg die we leveren.”
Standaardbehandeling
Standaard krijgen patiënten volgens de richtlijn een bevestigende mediastinoscopie, nadat met de EBUS/EUS geen lymfekliermetastasen zijn aangetoond. Uit eerder wetenschappelijk onderzoek blijkt dat tijdens een mediastinoscopie bij circa 9% van de patiënten met een negatieve EBUS/EUS-uitslag toch lymfkliermetastasen worden gevonden. Daarom staat in de (inter)nationale richtlijn dat patiënten na een negatieve EBUS/EUS altijd een bevestigende mediastinoscopie (kijkbuisoperatie) dienen te krijgen. Een mediastinoscopie is echter een belastende ingreep waarvoor een ziekenhuisopname en algehele narcose nodig zijn. Daarnaast loopt de patiënt risico op complicaties (6%), zoals bloedverlies of beschadiging aan luchtweg, slokdarm of stembandzenuw. Ook bestaat er een kleine kans (1%) op een ontsteking achter het borstbeen. Enkele van deze complicaties kunnen levensbedreigend zijn.
De vraag is of lymfeklierstadiëring met alleen een EBUS/EUS een beter alternatief is, gelet op de uitkomsten van eerdere studies. Jelle Bousema: “De mediastinoscopie is een al lang bestaande, betrouwbare techniek. De EBUS/EUS is een nieuwere techniek, maar deze methode wordt inmiddels in heel Nederland gebruikt en wordt steeds betrouwbaarder door verbetering van de apparatuur en groeiende ervaring van longartsen met deze procedure. Tijdens de MEDIASTrial kijken we met de EBUS/EUS niet alleen naar de op de scan verdachte lymfeklieren, maar doen de longartsen een systematische inspectie van alle zogeheten ‘lymfeklierstations’. Recente literatuur heeft aangetoond dat deze systematische aanpak een hogere nauwkeurigheid heeft om lymfeklieruitzaaiingen op te sporen.”
Impact mediastinoscopie
Door het achterwege laten van de bevestigende mediastinoscopie zullen een paar lymfekliermetastasen worden gemist; namelijk die 9% die anders juist door de mediastinoscopie gevonden worden na een negatieve EBUS/EUS. “Maar bij deze 9% patiënten die toch uitzaaiingen blijken te hebben, gaat het bij bijna alle patiënten om microscopische metastasen of metastasen in slechts één lymfeklierstation. Uit de literatuur weten we dat door een nabehandeling met chemotherapie na de operatie deze mensen ook adequaat behandeld worden. En als slechts 9% van de patiënten na een mediastinoscopie daadwerkelijk lymfekliermetastasen heeft, heeft 91% van die patiënten dus géén baat bij een mediastinoscopie. Dat betekent dat bijna 9 van de 10 patiënten eigenlijk onnodig een mediastinoscopie ondergaat, met alle nadelen die daarbij horen. Wij vragen ons daarom af of dit belastende extra onderzoek dan wel nodig is? Onze verwachting is dat dit weinig toevoegde waarde heeft.”
Het draait in de MEDIASTrial om doelmatigheid, dus een combinatie van nauwkeurigheid, kwaliteit van leven en uiteindelijk belasting van de zorg. “Als we de mediastinoscopie achterwege kunnen laten zonder te veel in te leveren op nauwkeurigheid, kunnen we beoordelen of we daarmee de kwaliteit van leven verhogen en eventueel de complexiteit, werkdruk en kosten van de zorg kunnen verlagen. In dat geval hoeven patiënten met niet-kleincellige longkanker mogelijk geen kijkbuisoperatie onder narcose meer te ondergaan en lopen zij geen risico meer op complicaties hierdoor. Tevens levert dat mogelijk een bijdrage aan een betere kwaliteit van leven en besparing op de belasting van de zorg. Het is een vrij complex verhaal dat tijd kost om uit te leggen aan patiënten”, aldus Jelle Bousema. “De voorlichting wordt idealiter eerst door de longarts gedaan. Daarna krijgen patiënten de tijd om de informatiefolder te lezen en de mogelijkheid om met de chirurg over deelname aan het onderzoek te spreken.”
In Nederland worden ruim 9.000 patiënten per jaar gediagnosticeerd met NSCLC. Een ruime meerderheid (80%) heeft al uitzaaiingen bij diagnose. Iets meer dan 20% heeft een lager stadium van NSCLC (2.000 patiënten per jaar) en komt in beginsel in aanmerking voor een operatie (soms na downstaging van de tumor). Een deel van deze patiënten heeft echter ook te maken met comorbiditeit(en) en/of een verminderde longfunctie, waardoor zij potentieel niet meer in aanmerking komen voor een operatie. Van de groep patiënten met een lager stadium van NSCLC komt uiteindelijk ongeveer 30% in aanmerking voor een EBUS/EUS én 15% voor een aanvullende mediastinoscopie, na een negatieve EBUS/EUS-uitslag. In totaal komen dus circa 1.000-1.500 patiënten per jaar in aanmerking voor een mediastinoscopie indien de richtlijn wordt gevolgd.
Opzet MEDIASTrial
Patiënten die deelnemen aan de MEDIASTrial worden gerandomiseerd in twee groepen: de ene helft krijgt een behandeling mét mediastinoscopie (volgens de richtlijn); de andere helft zónder mediastinoscopie. De loting wordt gedaan met een computer waar noch patiënten noch artsen invloed op hebben. Het studiemodel gaat uit van 360 deelnemers (elke arm 180 patiënten). “We denken dat aantal te kunnen halen, de teller staat nu ruim een jaar na de start, op 116 patiënten. We liggen dus redelijk op schema. Het behalen van het aantal deelnemers is een concrete eis van de subsidiegevers, ZonMw en KWF Kankerbestrijding. De verwachte tijd om alle patiënten te includeren was 2,5 jaar. We lopen waarschijnlijk iets uit om de totale inclusie te halen.”
“In het MMC doet circa 80% van de patiënten die hiervoor in aanmerking komt mee aan de studie. De percentages verschillen een beetje tussen de ziekenhuizen. Het invullen van vragenlijsten, een belangrijk onderdeel van de studie, levert taalkundig soms problemen op voor patiënten. Verder hebben sommige patiënten moeite met loting via de computer. Ook zijn er patiënten die meedoen in de hoop dat ze die nare mediastinoscopie kunnen ontlopen. Dat mag, maar we zullen patiënten altijd volgens de regels voorlichten en zeker geen patiënten paaien om deel te nemen, het blijft een persoonlijke keuze.”
Verwachte uitkomsten
In deze fase van de studie zijn er nog geen tussentijdse resultaten bekend. Jelle Bousema: “Als uit de studie blijkt dat een mediastinoscopie geen toegevoegde waarde heeft, dan moet de huidige richtlijn worden aangepast. Procedureel kan dat nog wel even gaan duren, omdat zowel de Nederlandse als Europese richtlijnen via een vastgezette procedure worden aangepast, met meenemen van alle nieuwe medische literatuur. Maar als we duidelijk kunnen aantonen dat een mediastinoscopie niet zinvol is voor deze groep patiënten, dan kan dit voldoende reden zijn om gemotiveerd af te wijken van de bestaande richtlijn. Mocht blijken dat een mediastinoscopie wél toegevoegde heeft, dan gaan we daar uiteraard mee door.”
Vragenlijsten via PROFILES
IKNL levert een grote bijdrage aan de MEDIASTrial door in opdracht van het onderzoeksteam door zowel het lokaal datamanagement als de monitoring volledig te verzorgen. Voor de vragenlijsten over de kwaliteit van leven wordt gebruik gemaakt van PROFILES, het patiëntenvolgsysteem dat IKNL in samenwerking met Tilburg University heeft ontwikkeld. Het systeem houdt bij wie een vragenlijst moet ontvangen en of dit een online of papieren vragenlijst moet zijn. Ook alle extra contactmomenten met een patiënt kunnen in het systeem worden vastgelegd. Medewerkers van IKNL ondersteunen de onderzoekers verder met de dataverzameling, versturen van uitnodigen en het te woord staan van zowel patiënten als onderzoekers over praktische zaken.
Meer informatie is te vinden op www.profielstudie.nl en www.profilesregistry.nl.
Deelnemende ziekenhuizen
Aan de MEDIASTrial doen in totaal 21 ziekenhuizen in Nederland mee en één ziekenhuis in België (Universitair Ziekenhuis Antwerpen). Meer informatie is te vinden op de website www.mediastrial.nl. Daar kan voor elk ziekenhuis een patiëntenfolder worden gedownload.
