Aandeel borstsparende operaties ’89-’15 sterk gestegen; grote regionale variatie

Onderzoek heeft aangetoond dat borstsparende chirurgie (BCS) in combinatie met radiotherapie even veilig is als een borstamputatie bij de behandeling van borstkanker. In deze population-based studie zijn trends ten aanzien van borstsparende chirurgie geëvalueerd in de periode 1989 tot 2015 in negen regio's in Nederland. In de studie werden alle vrouwen geïncludeerd die tussen 1989 en 2015 zijn gediagnosticeerd met primaire borstkanker (T1-2 N0-1) en een borstsparende operatie dan wel mastectomie kregen. De data waren afkomstig uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR).

De ruwe en voor case-mix gecorrigeerde BCS-waarden werden vergeleken tussen de negen regio’s gedurende twee tijdsintervallen: 1989-2002 en 2003-2015. De jaarlijkse verandering in het aandeel borstsparende operaties per regio in de tijd werd beoordeeld met Joinpoint regressie-analyse. Het aandeel borstsparende operaties werd bepaald met multivariabele logistische regressie.

Variatie tussen regio’s

In totaal werden 202.934 patiënten geïncludeerd, van wie 82.200 een behandeling kregen tussen 1989-2002 en 120.734 patiënten in de periode 2003-2015. Tussen 1989-2002 was het gemiddelde aandeel borstsparende operaties 51%, met aanzienlijke variaties tussen de negen regio's (39% tot 72%). In de meeste regio's werd tussen 2002 en 2003 een duidelijke stijging waargenomen van het aandeel borstsparende operaties. In de periode 2003-2015 steeg het gemiddelde aandeel borstsparende operaties naar 67%, maar nog altijd met een aanzienlijke variatie tussen de negen regio's (59% tot 76%). Deze variatie bleef ook aanwezig na casemix-correctie.

Aanvullende analyses toonden aan dat ook de re-excisiepercentages (mastectomie na een borstsparende operatie) in 2003 verschilden tussen de negen regio's. Hoewel de verschillen klein waren, zou dit een gedeeltelijke verklaring kunnen zijn voor de plotselinge daling na 2003 van het aandeel borstsparende operaties in sommige regio's. Het type initiële operatie bleek samen te hangen met meerdere variabelen. Leeftijd, tumorgraad en regio waren veel sterkere voorspellers voor het type initiële chirurgie in 1989-2002 dan in 2003-2015. Dit kan een weerspiegeling zijn van toenemende implementatie van borstsparende operaties in de loop van de tijd gecombineerd met ontwikkelingen rond adjuvante behandeling en overige interacties, zoals de hormoonreceptor- en HER2-status.

Toenemend bewustzijn

Aanwezigheid van positieve lymfeklieren hing samen met een geringer aandeel borstsparende operaties in de vroegere studieperiode en een hoger aandeel in de recentere tijden. Dit kan volgens de onderzoekers een gevolg zijn van het toenemend bewustzijn dat de overlevingskansen na een borstsparende operatie vergelijkbaar zijn met die van borstamputatie bij patiënten met één tot drie positieve lymfeklieren. De afnemende variatie in chirurgische aanpak tussen de regio's in de loop van de tijd kan verder worden verklaard door een verschuiving van regionale richtlijnen naar introductie van nationale, evidence-based richtlijnen in Nederland in 2001. Daarin staat dat 75% van de patiënten met een primaire, operabele borstkanker in aanmerking komt voor een borstsparende operatie.

De onderzoekers gingen ook na wat de invloed is van verwijzing voor een aanvullende behandeling. Patiënten die langer moeten reizen voor bijvoorbeeld radiotherapie, kozen mogelijk vaker voor een mastectomie. Hoewel uit deze studie blijkt dat de meeste patiënten voor radiotherapie naar een ander centrum zijn verwezen, werd er geen verband gevonden tussen het aandeel borstsparende chirurgie en het aantal doorverwijzingen voor radiotherapie. Wel zagen de onderzoekers een grote variatie in het percentage doorverwijzingen voor radiotherapie tussen de regio’s, variërend van 62% tot 92%.

Conclusie en overwegingen

Marissa van Maaren en collega’s concluderen dat deze landelijke studie aantoont dat het gebruik van borstsparende chirurgie in Nederland tussen 1989 en 2015 is toegenomen. Na correctie voor een aantal verklarende variabelen bleef er een grote variatie zichtbaar tussen de negen regio's. Deze regionale variatie onderstreept de noodzaak van implementatie van een uniforme behandel- en besluitvormingsstrategie. Want ondanks de afname van de verschillen als gevolg van uitkomsten van klinische trials en introductie van nationale richtlijnen, bestaat er nog steeds variatie tussen de regio’s. Dit duidt volgens de onderzoekers op het ontbreken van volledige consensus over de indicaties voor initiële chirurgie. 

Daarnaast kan een deel van de variatie worden verklaard door zowel persoonlijke ervaringen en voorkeuren van artsen als praktische en psychologische factoren van patiënten. Ook kwaliteitsindicatoren spelen een rol, waarbij de belangrijkste chirurgische indicatoren gericht zijn op het verkleinen van positieve resectiemarges, terwijl het behoud van de borst zelf niet als indicator wordt gemeten of aangemoedigd. Een van de meest invloedrijke factoren bij borstsparende chirurgie zijn persoonlijke voorkeur en psychologische overwegingen van patiënten, zoals lichaamsbeeld, overleving en kans op een recidief. 

• Van Maaren MC, Strobbe LJA, Koppert LB, Poortmans PMP en Siesling S.: ‘Nationwide population-based study of trends and regional variation in breast-conserving treatment for breast cancer.’ Br J Surg. 2018 Aug 9
• Meer informatie over deze studie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl