‘Transmurale samenwerking binnen de palliatieve zorg is noodzaak’

‘Tijdens de Kaderopleiding Palliatieve Zorg die ik volgde van 2013 tot 2015, werd ik gevraagd om voorzitter te worden van het Cirkelteam, een samenwerkingsverband van huisartsen uit De Bilt/Bilthoven, thuiszorgorganisaties, Vrijwilligers Palliatief Terminale Zorg en Academisch hospice Demeter’, vertelt Ausems over hoe ze langzaam aan steeds meer in de palliatieve zorg werkzaam raakte. ‘Het Cirkelteam werkt samen om de zorg voor mensen in de palliatieve levensfase 24/7 optimaal te ondersteunen, ieder vanuit de eigen competenties en mogelijkheden.’

Ze vervolgt: ‘Sinds ik betrokken ben bij het Cirkelteam en zoveel goede ervaringen heb opgedaan met deze samenwerking, ben ik helemaal overtuigd van nut en noodzaak van multidisciplinaire en transmurale samenwerking binnen de palliatieve zorg. Consultatiemogelijkheden voor zorgverleners spelen hierbij een belangrijke rol. Ik ben blij dat ik kan participeren in deze consultatie: in 2015 ben ik gevraagd voor het Palliatieteam Midden Nederland.’

Consulentschap
Het Palliatieteam Midden Nederland bestaat uit verpleegkundigen, huisartsen, specialisten oudergeneeskunde, een oncoloog en een anesthesist; zestien mensen in totaal. Ausems licht toe: ‘We komen eens in de twee weken bij elkaar voor casuïstiekbespreking waarbij ook soms leden uit een tweede schil aanwezig zijn. We maken dan gebruik van de expertise van bijvoorbeeld ‘onze’ psychiater of ‘onze’ apotheker. Op het moment zijn we op zoek naar een manier om ook op spiritueel- en existentieel gebied te groeien.’

Ausems signaleert diverse ontwikkelingen in de palliatieve zorg: ‘Omdat er in de ziekenhuizen nu hard gewerkt wordt aan het optuigen van interne palliatieteams wordt er steeds meer focus gelegd op het verlenen van goede palliatieve zorg op elke plaats en op elk moment, en wordt er meer nagedacht over samenwerking van eerstelijns-initiatieven zoals Cirkelteam en PaTz-groepen met de ziekenhuisteams.’

Een regionale lappendeken
Maar er is nog een flinke weg te gaan, meent Ausems: ‘Ik zie de consulenten als naalden. Ze prikken hier en daar door zaken heen, scherpen soms wat aan. Nu moeten er nog draden gesponnen worden die de verschillende lapjes van goede initiatieven binnen de palliatieve zorg aaneenrijgen. Uiteindelijk zal door het verbinden van de regionale lapjes een dichte mantel (pallium!) ontstaan die patiënten voorziet van warme en goede zorg. Goede zorg op elk tijdstip en waar de patiënt zich ook bevindt; dus zowel thuis als in het ziekenhuis, overdag en ‘s nachts.’

Verbindende schakel met eerstelijn
De zoektocht naar hoe de patiënt altijd en overal van continue  optimale zorg kan worden voorzien, door de verschillende muren heen, is in volle gang. Ausems zegt: ‘Hoe communiceren we met elkaar en hoe dragen we over? Hoe vinden we elkaar voor consultatie? Ik sta versteld van de norm die SONCOS heeft gesteld aan de samenstelling van een palliatieteam van een ziekenhuis, namelijk twee medisch specialisten en een verpleegkundige met specifieke expertise in de palliatieve zorg. Waarom is er in deze norm geen eerstelijn opgenomen? Waar is die verbindende schakel met de eerste lijn?’

Het St. Antonius Ziekenhuis heeft de keuze gemaakt om een arts - Ausems in dit geval - uit de eerstelijn toe te voegen in het PAT: ‘Aanvankelijk was het IKNL die mij als consulent inzette in het ziekenhuis. Omdat het Antonius Ziekenhuis geld heeft vrijgemaakt, is het mogelijk dat ik op vaste basis deelneem. Zo kan ik bijvoorbeeld mijn bijdrage leveren door te adviseren over de mogelijkheden en onmogelijkheden binnen de eerstelijn, denk ik mee over beleid vanuit een andere hoek en gebruik ik mijn ervaringen als consulent bij proactieve zorgplanning. Binnenkort ga ik regionale PaTz-groepen langs om te vragen naar ervaringen met het St. Antonius Ziekenhuis op het gebied van overdracht en patiëntenzorg. Deze informatie neem ik weer mee naar het ziekenhuis.’

Vaak nog te ziektegericht
Als een van de uitdagingen noemt Ausems om in het ziekenhuis alle vier de dimensies aan bod te laten komen bij het bespreken van patiënten. ‘In het hospice is dat een normaal gegeven. In het ziekenhuis gaat de aandacht vooral uit naar de somatiek, terwijl  sociale, psychische, existentiële en spirituele vraagstukken van grote invloed kunnen zijn op het welbevinden van de patiënt. Een andere uitdaging is het markeren van de palliatieve fase. Op tijd het gesprek aangaan met de patiënt over de laatste fase, dat zit nog niet altijd in de cultuur.’

Zaken die kunnen bijdragen aan de bewustwording hiervan zijn volgens Ausems de ontwikkeling van goede palliatieteams die consulteren, communiceren met de eerstelijn, deskundigheidsbevordering verzorgen en MDO’s op de afdelingen bijwonen. ‘Je merkt dat de inzet van het PAT in het St. Antonius Ziekenhuis al positieve invloed heeft op bijvoorbeeld de kwaliteit van het MDO op de oncologische afdeling. Er wordt meer vier-dimensioneel gekeken naar de problemen van de patiënt.’

Stevige mantel
Ausems zegt tot besluit: ‘Met onder andere consortia, netwerken palliatieve zorg, PaTz- en Cirkelteamgroepen, palliatieve teams in ziekenhuizen, verpleeghuisunits, hospices, thuiszorgorganisaties, consultatieteams van het IKNL en de vrijwillige thuiszorgorganisaties moeten we draden blijven creëren om alle initiatieven die er zijn te verbinden. Om zo een stevige mantel om de patiënt in de palliatieve fase te kunnen slaan. Een mantel die continue zorg en veiligheid biedt.'