Uitkomsten behandeling beter in centra met 40 of meer alvleesklieroperaties

Alvleesklierchirurgie wordt traditioneel beschouwd als laag-volume-chirurgie met een hoge complexiteit. In veel studies is aangetoond dat een pancreatoduodenectomie leidt tot betere postoperatieve uitkomsten in centra met een hoger operatievolume in vergelijking met ziekenhuizen die deze chirurgische behandeling minder vaak uitvoeren. Studies ontbraken tot dusver waarin de relatie tussen volume en uitkomst is geanalyseerd met afkapwaarden boven 20 behandelingen per jaar. Een optimaal operatievolume is daardoor (nog) niet bekend.

Studieopzet 
In deze studie is onderzoek gedaan naar alle 3.420 patiënten die een pancreatoduodenectomie (Whipple- of PPPD-operatie) kregen vanwege een primair pancreascarcinoom of periampullair carcinoom in de periode 2005 - 2013). De data waren afkomstig van de Nederlandse Kankerregistratie. De onderzoekers analyseerden de relaties tussen het operatievolume per ziekenhuis (<5, 5-19, 20-39 en ≥ 40 pancreatoduodenectomieën per jaar) en de operatiesterfte en langetermijnoverleving van deze patiënten.

Uit de analyses blijkt dat er een niet-significante daling was van de 90-dagenmortaliteit van 8,1% naar 6,7% gedurende de studieperiode (p = 0,23). De 90-dagenmortaliteit bedroeg 9,7% in medisch centra die meer dan 5 alvleesklieroperaties per jaar (n = 185 patiënten) uitvoeren, respectievelijk 8,9% voor 5 tot 19 operaties / jaar (n = 1.432), 7,3% voor 20-39 operaties / jaar (n = 240 ) en 4,3% voor 40 of meer alvleesklieroperaties / jaar (n = 562, p = 0,004). 

Lagere 90-dagenmortaliteit
Binnen bovengenoemde volumecategorieën veranderde de 90-dagenmortaliteit niet in de tijd. Na correctie voor eventueel verstorende factoren vonden de onderzoekers een aanzienlijk lagere mortaliteit in medische centra die meer dan 40 pancreatoduodenectomieën per jaar uitvoeren vergeleken met centra die deze ingreep 20 tot 39 per jaar verrichten (odds ratio = 1,72 (1,08-2,74)). 

De langetermijnoverleving was, na correctie voor verstorende factoren, beter in medisch centra die 40 of meer operaties per jaar uitvoeren ten opzichte van centra die deze operatie minder dan 20 keer per jaar verrichten (hazard ratio ≥40 versus 5-19 / jaar = 1,24 (1,09-1,42). Er werd geen significant verschil gevonden tussen de beide hoogste volumecategorieën. Deze resultaten bleven bestaan wanneer uitsluitend de patiënten werden geselecteerd die 90 dagen na de operatie nog in leven waren (dit om de invloed van postoperatieve sterfte op langetermijnoverleving te minimaliseren). Verder kregen patiënten in centra met 40 of meer operaties per jaar significant vaker adjuvante chemotherapie en werden vaker meer dan tien lymfeklieren onderzocht vergeleken met centra in lagere volumecategorieën.

Hoger volume: betere resultaten
Bengt van Rijssen, Lydia van der Geest en collega’s concluderen dat deze studie de relatie tussen volume en uitkomsten van pancreaschirurgie opnieuw bevestigt en dat medische centra die jaarlijks 40 of meer pancreatoduodenectomieën uitvoeren betere resultaten laten zien. Dat betekent dat het optimale volumeplafond voor pancreaschirurgie nog steeds moet worden bepaald. 

Toekomstig onderzoek dient bovendien verder te gaan dan uitsluitend een focus op ziekenhuisvolume, maar ook rekening te houden met een adequate correctie voor case-mix-volume, volledigheid van de multidisciplinaire zorg, reisafstanden, voorkeuren van de patiënt en andere factoren. Al deze aandachtspunten dragen bij aan een meer genuanceerde, complexe discussie over de relatie tussen volume en uitkomsten van pancreaschirurgie.

• van der Geest LG, van Rijssen LB, Molenaar IQ, de Hingh IH, Groot Koerkamp B, Busch OR, Lemmens VE, Besselink MG; Dutch Pancreatic Cancer Group. ‘Volume-outcome relationships in pancreatoduodenectomy for cancer.’

• Lydia van der Geest en Bengt van Rijssen leverden elk een gelijkwaardige bijdrage aan dit onderzoek. Valery Lemmens (hoofd Onderzoek IKNL) en Marc Besselink (Dutch Pancreatic Cancer Group) deelden samen het senior-auteurschap.

• Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl