![scheidingslijn scheidingslijn](/CMSPages/GetAzureFile.aspx?path=~%5Ciknl%5Cmedia%5Conline-magazines%5Cdgm%5Clijn_tussen_tekst.jpg&hash=cf5327051bed8f4c06818b422e3fbaed3ea9ba3b3773af96c476dde1d3fe3a21)
niet-kleincellige longkanker
populatie
Van de patiënten die in 2020-2022 werden gediagnosticeerd met stadium IV niet-kleincellige longkanker kreeg ongeveer 51% een initiële behandeling met immuno- of doelgerichte therapie. Bij stadium III was dit 39%. Het aandeel behandelde patiënten is aanzienlijk gestegen sinds 2017. Dit is bijna volledig toe te schrijven aan de introductie van immunotherapie in de initiële behandeling in dat jaar. In 2020-2022 kreeg ongeveer 42% van de patiënten met stadium IV immunotherapie (voornamelijk pembrolizumab) en 37% van de patiënten met stadium III (met name durvalumab en voor een kleiner deel pembrolizumab). Nieuwe doelgerichte therapieën zoals alectinib en osimertinib zijn de afgelopen jaren vooral ingezet als vervanging voor oudere middelen. Alleen patiënten bij wie de tumor een specifieke mutatie vertoont komen in aanmerking voor doelgerichte therapie. Deze middelen worden vrijwel alleen ingezet bij stadium IV, waarbij in de afgelopen jaren 9% van de patiënten hiermee behandeld werd.
Immunotherapie wordt bij jongere patiënten vaker ingezet, terwijl de inzet van doelgerichte therapie per leeftijdsgroep niet veel verschilt. Van de patiënten gediagnosticeerd in 2020-2022 met stadium III werd 48% van de 18-64-jarigen en 24% van de 75-plussers behandeld met immunotherapie. Bij stadium IV was dit respectievelijk 52% van de 18-64-jarigen en 27% van de 75-plussers. Patiënten die immunotherapie krijgen zijn over het algemeen relatief vitaal (zoals gemeten door de ECOG/WHO performance status), al neemt de laatste jaren het aantal minder vitale patiënten dat met deze therapie wordt behandeld langzaam toe.
Het tweede deel van het rapport ‘Kanker in Nederland: sociaaleconomische verschillen’ laat zien dat patiënten uit een hogere inkomensgroep vaker worden getest op mutaties, waardoor zij ook vaker een doelgerichte behandeling krijgen. Ook worden patiënten uit een hogere inkomensgroep vaker behandeld met immunotherapie. Mogelijk spelen factoren zoals verschillen in comorbiditeiten tussen patiëntgroepen hierin een rol.
stadium
leeftijd
performance status
*WHO 0: volledig actief, WHO 1: zelfredzaam, beperkte fysieke activiteit, WHO 2: zelfredzaam, <50% bedgebonden, WHO 3: beperkt zelfredzaam, >50% bedgebonden, WHO4: Volledig bedgebonden (ECOG/WHO performance status).
niet-kleincellige longkanker
overleving
De mediane overleving van patiënten met uitgezaaide niet-kleincellige longkanker bij diagnose is tussen 2000 en 2022 toegenomen met ruim 2 maanden. Vanaf 2006 zijn er verschillende doelgerichte therapieën beschikbaar gekomen; de meest gebruikte zijn gefitinib/erlotinib (in eerdere jaren) en osimertinib (meer recent). Deze middelen richten zich op specifieke mutaties in de tumor en worden dus alleen bij patiënten met die mutaties ingezet. In 2017 kwam de immunotherapie pembrolizumab in de initiële behandeling beschikbaar. Vooral de opkomst van immunotherapie heeft tussen 2017 en 2022 gezorgd voor een toename van het aantal patiënten dat met immuno- / doelgerichte therapie wordt behandeld (zie Populatie). Echter, dit heeft met name geleid tot een verschuiving van behandeling met chemotherapie naar immunotherapie (eventueel in combinatie met chemotherapie). Hierdoor wordt nog steeds bij ongeveer de helft van de patiënten met een stadium IV tumor afgezien van behandeling of wordt gekozen voor alleen best supportive care (ondersteunende (palliatieve) zorg), bijvoorbeeld vanwege snelle progressie van de ziekte en/of zwakke conditie van de patiënt.
De mediane overleving geeft het aantal maanden weer waarop de helft van de patiënten is overleden. Omdat de mediane overleving in dit geval met name de groep patiënten betreft die geen behandeling of enkel best supportive care hebben gehad, verklaart dit waarom de mediane overleving slechts beperkt is toegenomen. De mediane overleving neemt wel toe bij patiënten onder de 65 jaar. Dit is de leeftijdscategorie die het meest met immuno- / doelgerichte therapie wordt behandeld (zie Populatie). Het aantal maanden waarna drie kwart van de patiënten is overleden en een kwart van de patiënten nog in leven is (het 75e percentiel) neemt sinds 2017 aanzienlijk toe, van ongeveer 13 maanden in 2017 naar 21 maanden in 2022. Het is aannemelijk dat in 2022 het kwart van de patiënten dat het langst leeft voornamelijk bestaat uit patiënten die zijn behandeld met immuno- / doelgerichte therapie en bij wie de therapie is aangeslagen. Ook in de 1-jaarsoverleving is een duidelijke verbetering in overleving terug te zien. Sinds 2017 is deze gestegen van 28% naar 37% in 2022.
Methode
Databronnen
De gegevens zijn afkomstig uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) die wordt beheerd door IKNL, en de GIP-databank van Zorginstituut Nederland. Daarnaast zijn gegevens over sterfte gebruikt van het CBS. Ook zijn voor het hoofdstuk Uitgaven aanvullende gegevens gebruikt van de website van De Staat van Volksgezondheid en Zorg, de website van de Nederlandse Zorgautoriteit, Zorgcijfersdatabank en de Kamerbrief voortgang financiële arrangementen geneesmiddelen 2023.
De NKR is een databank met gegevens van alle patiënten met kanker in Nederland. Deze bevat informatie over diagnostiek, patiënt- en tumorkarakteristieken, de behandeling en overleving. Doordat in de NKR voor de meeste kankersoorten nog geen complete informatie is vastgelegd over behandelingen die worden gegeven na de initiële behandeling, bevat deze website alleen informatie uit de NKR over patiënten die als onderdeel van de initiële behandeling dure geneesmiddelen (zie ‘Definities van geneesmiddelen’) hebben gekregen.
GIP-databank bevat declaratiegegevens per kalenderjaar voor alle add-on geneesmiddelen. Dit zijn geneesmiddelen die door het ziekenhuis worden verstrekt en die apart gedeclareerd worden naast een diagnosebehandelcombinatie (DBC). De uitgaven betreffen de door zorgverzekeraars aan zorgaanbieders vergoedde kosten. De declaratiegegevens in de GIP-databank zijn gebaseerd op de prijs van het geneesmiddel exclusief (vertrouwelijke) kortingsafspraken. In GIP-databank zijn zowel de totale jaarlijkse uitgaven als het totaal aantal declaraties per indicatie van een add-on middel binnen een kankersoort bekend. Hierin zijn dus alle declaraties inbegrepen gedurende het gehele ziektebeloop (zowel bij de initiële behandeling als bij latere behandelingen).
Het CBS beschikt over informatie over de doodsoorzaak van personen die zijn ingeschreven bij de Basisregistratie Personen (BRP). De doodsoorzaak is gedefinieerd als de ziekte of gebeurtenis waarmee de aaneenschakeling van gebeurtenissen die tot de dood leidde, startte. Doordat de doodsoorzaken door het CBS bij sommige kankersoorten iets anders zijn ingedeeld, wijkt de kankersoortindeling in de figuren van uitgaven ten opzichte van incidentie en sterfte in het hoofdstuk Uitgaven iets af ten opzichte van andere figuren.
Afbakeningen data
Analyses NKR-data
- Leeftijd patiënten ≥ 18 jaar
- Invasieve tumoren
- Alleen initiële behandelingen; geen behandelingen voor terugkerende of verergerende ziekte. Als er in eerste instantie een afwachtend beleid wordt gevolgd (zoals onder andere bij CLL en multipel myeloom), geldt de behandeling die gestart wordt na het afwachtende beleid als de initiële behandeling.
- Voor meerdere tumoren bij dezelfde patiënt worden de internationale regels van IACR gehanteerd. Dit betekent dat per persoon meerdere tumoren in hetzelfde orgaan doorgaans maar één keer geteld worden (bijvoorbeeld borstkanker in de linker- en de rechterborst), maar twee tumoren in verschillende organen wel beide worden geteld (bijvoorbeeld borstkanker en darmkanker).
Analyses data GIPdatabank
- De analyses van gegevens van de GIPdatabank bevatten enkel de inzet van add-on geneesmiddelen voor oncologische aandoeningen (dus geen (off-label) toepassingen voor andere aandoeningen). In de weergegeven uitgaven zijn eventuele betalingen door fabrikanten/leveranciers aan zorgverzekeraars op grond van kortingsafspraken tussen het ministerie van VWS en fabrikanten/leveranciers niet verrekend.
Definities van geneesmiddelen
In dit product wordt gebruikgemaakt van verschillende classificaties van geneesmiddelen. Deze zijn als volgt gedefinieerd:
- Dure geneesmiddelen: Alle ‘add-on geneesmiddelen’ die zijn inbegrepen in de declaratiedata (van 2017 t/m 2022) van de GIP-databank van Zorginstituut Nederland. Add-on geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die in het ziekenhuis verstrekt worden en waarvan de kosten gemiddeld meer dan € 1.000 per patiënt per jaar bedragen.
- Chemotherapie: Voor oncologische indicaties gedeclareerde chemotherapeutische middelen uit de ATC-groep L01A t/m L01D (alkylerende middelen, antimetabolieten, plantalkaloïden & andere natuurlijke producten, cytotoxische antilichamen & verwante substantia)
- Immuno- / doelgerichte therapie: De categorie add-on geneesmiddelen met de hoogste uitgaven: de voor oncologische indicaties gedeclareerde middelen uit de ATC-groepen L01E (proteïnekinaseremmers), L01F (monoclonale antilichamen), L01X (overige antineoplastische agentia) en L04A (immunosuppresanten) (zie Bijlage 1).
- Hormonale (endocriene) therapie: voor oncologische indicaties gedeclareerde hormonale dure geneesmiddelen uit de ATC-groep L02B (hormoonantagonisten en gerelateerde agentia)
- Radionucliden: voor oncologische indicaties gedeclareerde radionucliden uit de ATC-groep V10 (therapeutische radiofarmaceutica)
Populatie
De data over het aantal declaraties (waarbij een declaratie is gedefinieerd als de declaratie van een add-on geneesmiddel voor één indicatie voor één persoon in een jaar) zijn afkomstig uit de GIP-databank. De informatie over patiëntkenmerken zoals leeftijd, vitaliteit (performance status), comorbiditeiten, en het ziektestadium zijn afkomstig uit de NKR. Bij prostaatkanker zijn juist alleen hormonale dure geneesmiddelen meegenomen, omdat de uitgaven aan deze middelen per declaratie vergelijkbaar zijn met die aan immuno- /doelgerichte therapie, en immuno-/doelgerichte therapie in principe niet in de initiële behandeling wordt gegeven. Zoals eerder beschreven, worden namelijk alleen de patiënten weergegeven waarbij de middelen in de initiële behandeling wordt ingezet.
De informatie over patiëntkenmerken is weergegeven voor alle kankersoorten samen en voor de tien kankersoorten met de hoogste uitgaven aan dure geneesmiddelen apart. Bij de figuren van alle kankersoorten samen worden patiënten met verschillende kankersoorten meerdere keren meegeteld.
Data over de performance status (die de algehele vitaliteit van een patiënt aanduidt) en het aantal comorbiditeiten is alleen weergegeven wanneer deze voor minimaal 70% van de totale patiëntpopulatie beschikbaar was. Performance status is alleen weergegeven voor patiënten die immuno-/doelgerichte therapie hebben ontvangen, omdat dit bij deze patiëntgroep vaker is vastgelegd. Bij het aantal comorbiditeiten zijn vergelijkbare comorbiditeiten samengenomen tot één comorbiditeit (bijvoorbeeld milde en ernstige leveraandoeningen).
In de analyses van de patiëntkenmerken zijn patiënten met onbekende/missende gegevens op het betreffende kenmerk niet meegenomen.
Behandeling
De informatie uit het hoofdstuk ‘Behandeling’ is afkomstig uit de GIP-databank. Deze declaratiedata omvatten de inzet van dure geneesmiddelen in alle behandellijnen.
Overleving
De informatie over overleving is afkomstig uit de NKR. De overlevingsanalyses betreffen steeds de totale patiëntpopulatie, dus omvatten ook patiënten die geen dure geneesmiddelen hebben gehad. Patiënten die niet met dure geneesmiddelen behandeld worden hebben vaak andere kenmerken dan patiënten die wel dure geneesmiddelen krijgen. Ze zijn bijvoorbeeld gemiddeld ouder en hebben gemiddeld genomen meer comorbiditeit. Deze verschillen tussen de beide patiëntengroepen maken een vergelijking met NKR-data ingewikkeld. In klinische trials wordt wel een vergelijking gemaakt tussen wel en niet behandelde patiënten, omdat in een trial beide patiëntengroepen wel dezelfde kenmerken hebben. Daarnaast is het niet zinnig om met NKR-data de trend in overleving van enkel de behandelde patiënten weer te geven. Allereerst omdat in veel gevallen onbekend is welke patiënten vóór de introductie van een middel ervoor in aanmerking zouden zijn gekomen en verder omdat in de loop van de tijd de indicatie van een middel kan wijzigen. De overlevingscijfers van de totale populatie laten dus zien wat de bijdrage van dure geneesmiddelen is voor de totale populatie.
Voor overleving worden verschillende uitkomstmaten gehanteerd:
- Mediane overleving in maanden: het aantal maanden na diagnose waarop de helft van de patiënten nog in leven is. Hiervoor is de Kaplan-Meier methode gebruikt. De mediane overleving is vooral een geschikte uitkomstmaat als de sterfte de eerste periode na de diagnose hoog is en veranderingen in de sterftekansen in die periode optreden. Op dezelfde manier kan ook de overleving in maanden van het kwart patiënten met de slechtste, respectievelijk de beste overleving worden berekend. Als er weinig sterfte is, is deze methode niet geschikt.
- Relatieve overleving: het percentage patiënten dat een bepaald aantal jaren na de diagnose nog in leven is, gecorrigeerd voor het verwachte percentage mensen met dezelfde leeftijd en geslacht dat in leven is op basis van de levensverwachting in de algemene bevolking. Hiervoor is de Ederer II-methode gebruikt. Ook is hiervoor leeftijdsstandaardisatie toegepast om te corrigeren voor veranderingen in de leeftijdsopbouw in de onderzochte periode. Hiervoor zijn de ICSS-gewichten toegepast zoals beschreven door Corazziari et al. (European Journal of Cancer, 2004). De relatieve overleving is een geschikte uitkomstmaat voor alle soorten kanker, maar kan niet altijd zeer recente ontwikkelingen tonen. De relatieve overleving is weergegeven bij een minimumaantal van 50 patiënten per tijdsperiode.
Voor de overlevingsanalyses van solide tumoren zijn alleen de patiënten met uitzaaiingen op afstand bij diagnose geselecteerd (M1-categorie in de TNM-classificatie of tumoruitbreiding ‘metastase op afstand’ of primaire lokalisatie onbekend met afstandsmetastasen).
Voor kankersoorten waarbij dure geneesmiddelen worden ingezet (zie Bijlage 2 voor de definities van deze kankersoorten) is de overleving berekend voor verschillende tijdsperiodes waarin patiënten zijn gediagnosticeerd. Voor de tien kankersoorten die in 2022 de hoogste uitgaven aan dure geneesmiddelen hadden, is de overleving daarnaast weergegeven per diagnosejaar. Daarbij is steeds het jaartal aangegeven waarin immuno- / doelgerichte therapieën (en bij prostaatkanker ook hormonale dure geneesmiddelen en radionucliden) voor het eerst werden vergoed voor patiënten met uitgezaaide ziekte (in het geval van solide tumoren) of voor de kankersoort in het algemeen (bij hematologische maligniteiten). Omdat voor geneesmiddelen die vóór 2017 werden geïntroduceerd geen vergoedingsdatum op indicatieniveau bekend is, is het jaar van het cieBOM-advies of anders de EMA-registratie weergegeven. Bij combinatie met andere immuno-/ doelgerichte middelen bij eerste registratie zijn deze weergegeven met een +. Combinaties met andere typen geneesmiddelen zijn niet weergegeven in de figuur.
Uitgaven
De informatie uit het hoofdstuk ‘Uitgaven’ is grotendeels afkomstig uit de GIP-databank. Deze data zijn aangevuld met informatie van de website van De Staat van Volksgezondheid en Zorg over de totale uitgaven aan dure geneesmiddelen voor alle aandoeningen samen, informatie van de website van de Nederlandse Zorgautoriteit en Zorgcijfersdatabank over uitgaven in de medisch-specialistische zorg, informatie uit de Kamerbrief voortgang financiële arrangementen geneesmiddelen 2023 over vertrouwelijke kortingen, en met informatie uit de NKR over de incidentie en sterfte van verschillende soorten kanker.
Colofon
Auteurs: Lieke van Disseldorp, Femke Jacobs, dr. Anke Richters, Werner Tolsma, dr. Otto Visser, Chantal Pereira
Vormgeving/datavisualisatie: Camila van Ham en Marja van Vliet
Met dank aan alle in- en externe experts die feedback hebben geleverd
Bijlage 2 - Definities kankersoorten
De definities van de meeste kankersoorten zijn conform NKR Cijfers. Enkele kankersoorten waarvoor een specifieke definitie is aangehouden, zijn:
- Borstkanker: alleen invasief mammacarcinoom, dus excl. DCIS
- Melanoom: melanoom van de huid, mucosaal melanoom, melanoom met onbekende primaire lokalisatie (exclusie: oogmelanoom)
- Darmkanker: coloncarcinoom, appendixcarcinoom, rectumcarcinoom en rectosigmoïdcarcinoom
- Eierstok- en eileiderkanker: alleen epitheliale tumoren
- Kanker van het nierbekken en overige urinewegen: invasief pyelumcarcinoom, invasief uretercarcinoom, carcinoom van de urethra en niet nader omschreven urinewegcarcinoom
- Leverkanker: alleen hepatocellulair carcinoom