Ook na centralisatie praktijkvariatie bij behandeling slokdarm- en maagkanker

De afgelopen decennia werden volumenormen ingevoerd voor de chirurgische behandeling van slokdarm- en maagkanker. Sinds 2011 geldt er een minimum van 20 slokdarmresecties per ziekenhuis. Sinds 2013 moeten ziekenhuizen ook minimaal 20 maagresecties per jaar uitvoeren om deze behandeling aan te kunnen bieden. Mede op basis van deze ontwikkelingen werken ziekenhuizen steeds vaker in regio’s samen. Patiënten worden binnen de regio verwezen naar een resectiecentrum, waar de chirurgische behandeling plaatsvindt. Daarnaast worden patiënten in een multidisciplinair overleg (mdo) besproken. In dat overleg wordt op basis van de geldende richtlijnen en meest recente wetenschappelijke inzichten een passende behandeling voorgesteld.
Luijten onderzocht met collega’s de effecten van deze maatregelen,  in kwantitatief onderzoek (met cijfers uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR)) en kwalitatief onderzoek (interviews met medisch specialisten en observaties van MDO’s en spreekuren). Worden patiënten besproken binnen een mdo? Maakt het uit waar in Nederland een patiënt gediagnostiseerd wordt voor de behandeling die hij ondergaat? 

Variatie slokdarmkanker neemt af, maagkanker toe

Luijten onderzocht in hoeverre het aantal mensen dat behandeld wordt met curatieve intentie verschilde tussen ziekenhuizen. De variatie daarin nam af als het gaat om slokdarmkanker. Tussen 2012 en 2014 was de variatie tussen de 45 procent (ziekenhuis met kleinste aandeel patiënten dat curatief behandeld wordt) en 95 procent. Tussen 2015 en 2017 gaat het om 54 tot 89 procent. Voor maagkanker is de variatie juist toegenomen, van 52 tot 100% naar 45 tot 100%. Een behandeling in een ziekenhuis met hogere kans op curatieve intentie ging gepaard met een hogere relatieve overleving.

Veel patiënten besproken binnen mdo

Veel patiënten krijgen de diagnose slokdarm- of maagkanker in een nabijgelegen ziekenhuis. Wanneer er sprake is van behandeling met curatieve intentie (behandeling gericht op genezing) worden patiënten vaak verwezen naar een centrum dat de chirurgische behandeling op zich neemt. In dit traject spelen mdo’s een belangrijke rol. Luijten onderzocht met collega’s in hoeverre patiënten besproken worden binnen een mdo van een expertisecentrum van slokdarm- of maagkanker. Van alle patiënten die in 2018 of 2019 de diagnose kregen werd 79 procent besproken. Bij behandeling met curatieve intentie was dit 84 procent. Als er sprake blijkt van een incurabel tumorstadium ligt dit lager: 71 procent. Ook hierin zag Luijten variatie: bij een curabel stadium was dat tussen de 54 procent (ziekenhuis waarvan het minste aantal patiënten in een MDO werd besproken) en 98 procent. Bij een incurabel stadium was de variatie groter: tussen de 17 en 100 procent. 

Toename bespreking mdo door centralisatie

Luijten keek ook naar het effect van de centralisatie: draagt dat er aan bij dat meer patiënten met slokdarmkanker in een mdo besproken worden? En is op basis daarvan iets te zeggen over effecten in overleving? In een studie keek ze specifiek naar het Eindhoven Upper-GI netwerk. Daarin werkten destijds vier ziekenhuizen uit de regio samen. De studie bestond uit een analyse van gegevens uit de NKR (van patiënten die in de regio Eindhoven de diagnose slokdarmkanker kregen) en interviews met betrokken artsen. Luijten en collega’s zagen dat er over de tijd meer patiënten in het mdo besproken werden (toename van 9 procent) en dat de betrokkenheid van een resectie-centrum toenam. Het aantal patiënten dat gediagnosticeerd werd met een potentieel curabel stadium bleef gelijk (rond de 60 procent), maar in de aangeboden behandeling waren wel wijzigingen. Zo nam het aantal patiënten dat een endoscopische of chirurgische resectie kreeg toe van 28 naar 34 procent. Clinici vonden dat hun kennis, de samenwerking en de discussie tijdens het mdo verbeterde. Opvallend genoeg nam ook de overleving van de groep patiënten toe. De driejaarsoverleving steeg van 39 naar 48 procent. Er moeten nog wel verdere analyses verricht worden om aan te wijzen wat specifieke factoren zijn die invloed hebben op deze overlevingscijfers.

Patiënten reizen verder

Door de centralisatie moeten patiënten verder reizen voor een operatieve behandeling. Luijten keek naar de reisbewegingen van bijna 24000 patiënten die tussen 2006 en 2017 een operatie ondergingen. De gemiddelde reisafstand nam toe. Voor slokdarmkanker van 18 tot 28 kilometer, bij maagkanker van 9 tot 26 kilometer en bij alvleesklierkanker van 18 naar 25 kilometer. Patiënten ervaarden een zwaardere fysieke, sociale en financiële last. Tegelijk vond de meerderheid het niet vervelend om verder te reizen voor gespecialiseerde chirurgische zorg.

Oorzaken van variatie

Luijten ziet dus variatie, zowel in de behandeling als in het aantal patiënten dat besproken wordt binnen mdo’s. Hoe komt dat? Allereerst is het goed op te merken dat er een verschil is tussen gewenste praktijkvariatie en ongewenste. Bij gewenste praktijkvariatie wordt het behandelbesluit gestuurd door patiënt- en tumorkarakteristieken, en de voorkeur van de patiënt zelf. Iedere patiënt is uniek, dus variatie hoeft niet per definitie verkeerd te zijn. De variatie wordt ongewenst als deze wordt verklaard door het niet adequaat benutten van gezondheidszorg, het wetenschappelijk bewijs of de voorkeur van de patiënt. Ieder patiënt moet dus, ongeacht welk ziekenhuis hij of zij binnenkomt, de best mogelijke behandeling aangereikt krijgen.
Variatie kan ontstaan doordat de zorg verschillend georganiseerd is. In een ziekenhuis waar patiënten, voordat ze in een mdo besproken werden, een consult hadden op de polikliniek heelkunde, werd een hogere kans op een in opzet curatieve behandeling gezien. Ook zag Luijten verschillen in de mate waarop radiologische beelden gereviseerd werden in het resectie centrum door de radioloog. Sommige ziekenhuizen doen standaard testen om de fitheid van de patiënt te bepalen, anderen niet. Ziekenhuizen verschillen dus in de inrichting van zorgpaden, en dit kan van invloed zijn op de behandeling van slokdarm- of maagkanker. Ook de voorkeuren van clinici spelen een rol. Een arts neemt besluiten op basis van wetenschappelijk bewijs, maar ook op basis van eerdere ervaringen en uitkomsten rondom een bepaalde behandeling. 

Rol expert-mdo cruciaal

Juist omdat de route naar een behandelkeuze zo kan verschillen, is het lastig precies aan te wijzen wat de oorzaak van praktijkvariatie is. Luijten benadrukt daarom het belang van een adequate discussie tijdens het expert-mdo binnen een regio. In die discussie komen de beste behandelopties op tafel. Het is niet alleen van belang dat zo veel mogelijk patiënten tijdens dit overleg besproken worden, maar ook dat het overleg dusdanig wordt ingericht dat alle expertises goed gewogen hun inbreng hebben.  

• Download hier het proefschrift van Josianne Luijten