Hoe overbruggen we de verschillen in sociaaleconomische klasse

Sociaaleconomische klassen en borstkanker. Hoe overbruggen we de verschillen?

Wie in Nederland borstkanker krijgt wordt in ieder ziekenhuis conform dezelfde richtlijnen geholpen, en de zorg wordt vergoed. Toch zijn er verschillen in behandeling en uitkomst tussen verschillende sociaaleconomische klassen. Hoe komt dit en hoe kunnen we verandering in deze situatie aanbrengen? Dr. Marissa van Maaren en prof. dr. Sabine Siesling spraken over dat onderwerp in een webinar van de London School of Hygiene and Tropical Medicine.

Van Maaren: ‘Uit diverse onderzoeken blijkt dat het verloop van borstkanker samenhangt met de sociaaleconomische status. Die studies zijn vaak in andere landen uitgevoerd dan in Nederland, met ook een ander zorgstelsel en verschillen in aanbod van zorg.’ Door het zorgstelsel in Nederland is de behandeling voor iedereen toegankelijk. ‘Daarom is Nederland een interessant land om te kijken naar de invloed van de sociaaleconomische status op behandeling en uitkomst van borstkanker. De betaalbaarheid van zorg is hier geen drempel, dus op basis daarvan kunnen we zien waar de verschillen zitten, om daarmee toe te werken naar een meer gelijke behandeling voor iedere patiënt’, licht Siesling toe. 

Jonge patiënten

Van Maaren onderzocht de verschillen bij jonge borstkankerpatiënten. Dit omdat er studies zijn geweest die lieten zien dat sociaaleconomische verschillen in borstkankeroverleving het grootst waren in deze groep. Ook de Nederlandse data laat dit zien. ‘Deze patiëntgroep heeft een slechtere prognose dan de andere leeftijdsgroepen, en terugkeer van borstkanker komt dan ook vaker voor. In ons onderzoek keken we naar de samenhang tussen de sociaaleconomische status, de terugkeer van ziekte en welk effect dat had op borstkanker-gerelateerde sterfte.’ Dit laatste werd geschat door de sterfte in de patiëntenpopulatie af te zetten tegen de sterfte van de algemene Nederlandse populatie, welke verkregen werd van het CBS.

Uit de NKR haalden de onderzoekers gegevens van patiënten van 40 jaar of jonger die in 2005 de diagnose borstkanker kregen en daar aan werden geopereerd, en niet neoadjuvant werden behandeld. Over een periode van 10 jaar werd vervolgens gekeken naar het verloop van de borstkanker: kwam de borstkanker terug? Hoe vaak kwam de borstkanker terug, en op welke plekken? En leidde dit uiteindelijk tot sterfte? Op basis van de viercijferige postcode bij diagnose werden de patiëntgroepen ingedeeld in sociaaleconomische klassen. Scores werden toegekend volgens het Sociaal Cultureel Planbureau op basis van gemiddeld inkomen, percentage inwoners met een laag inkomen, percentage laag opgeleiden en percentage van werkloosheid. In totaal werden er 525 patiënten geïncludeerd, waarvan 34 procent ingedeeld is in een lage sociaaleconomische klasse, 39 procent in een gemiddelde klasse en 27 procent in een hoge klasse.

Meer terugkeer bij lage sociaaleconomische klasse

De onderzoekers zagen duidelijke verschillen tussen de groepen. Van Maaren: ‘Bij 77,1 procent van de patiënten uit een hoge klasse kwam de borstkanker niet terug, bij de groep uit de lage klasse was dat bij 65 procent zo.’ Wanneer de borstkanker terugkeerde was dat bij patiënten uit een lage sociaaleconomische klasse ook eerder dan bij de gemiddelde en hoge klasse. Van Maaren: ‘Bij patiënten met terugkeer van borstkanker, werd in de lage sociaaleconomische klassen het eerste recidief gediagnosticeerd na een mediaan van 2,6 jaar. Bij de gemiddelde en hoge sociaaleconomische klasse was de mediane tijd tot diagnose van het recidief respectievelijk 3,9 en 3,5 jaar.’ De onderzoekers keken ook naar de sterftecijfers. Van Maaren: ‘Daarin zagen we helaas ook verschillen. Sterfte na een recidief kwam bij patiënten uit een lagere sociaaleconomische klasse vaker voor (circa 20 procent) dan bij patiënten met een hogere sociaaleconomische klasse (circa 13 procent). Ook het moment van overlijden vond bij deze patiëntgroep eerder plaats.’    

Verschil in chirurgische behandeling

Siesling deed onderzoek met data van borstkankerpatiënten die chirurgisch behandeld werden. In een studie boog ze zich over de vraag of de sociaaleconomische status invloed heeft op een borstsparende ingreep of een mastectomie. In een andere studie keek ze of vrouwen die behandeld werden met een mastectomie kozen voor een borstreconstructie, en of de sociaaleconomische klasse daar invloed op had. Siesling: ‘In beide studies zagen we een verband. Vrouwen uit een hogere sociaaleconomische klasse hebben een grotere kans op een borstsparende ingreep. En wanneer er sprake is van een mastectomie, dan zien we ook dat vrouwen uit een hogere sociaaleconomische klasse vaker kiezen voor een borstreconstructie.’   

Overbruggen

Verschillen zijn er dus, maar hoe zijn deze te overbruggen? Siesling: ‘Dat is een heel ingewikkeld vraagstuk, omdat er heel veel factoren mee samenhangen. Denk aan comorbiditeiten als obesitas, leefstijlfactoren als alcohol en roken, gezondheidsvaardigheden, de regie die iemand kan en wil nemen op een behandeling, de behandelrelatie met de arts. En dan zijn er qua borstkanker zelf nog unieke patiëntkenmerken: in het onderzoek over een mastectomie of borstsparende behandeling speelde de borstgrootte en de angst op terugkeer bijvoorbeeld ook een rol. Iedere patiënt heeft haar eigen unieke verhaal. We zien dat er verschillen zijn, maar kunnen niet wijzen op een eenduidige oorzaak daarvan.’ Van Maaren: 'Er zijn meerdere oorzaken. Daarom is het ook goed dat er tal van initiatieven zijn, bijvoorbeeld voorlichtingsmaterialen vanuit Pharos en BVN. Het gesprek in de spreekkamer zie ik als een belangrijk element. Opleiding zal hierin een belangrijke rol spelen. Hoe nemen patiënten informatie tot zich? En hoe kunnen we hen daar zo goed mogelijk bij helpen? Daarnaast is het belangrijk om verder onderzoek te doen. Het zou zo kunnen zijn dat therapietrouw verschilt tussen sociaaleconomische klassen, maar ook de doorlooptijden tussen diagnose en behandeling kunnen verschillen, wat effect zou kunnen hebben op uitkomsten. Wanneer hier meer inzicht in komt, kan hier meer aandacht aan besteed worden in het besluitvormingsproces tussen arts en patiënt.'

Samenwerken

Siesling: ‘Om de verschillen te overbruggen zullen we veel moeten samenwerken. Wij als onderzoekers, artsen, patiëntenorganisaties. Werken aan verdere verbetering van voorlichting, samen beslissen. En tegelijk is het natuurlijk goed als er wordt ingezet op algemene preventiemaatregelen. Niet alleen voor mensen met borstkanker, maar voor vele aandoeningen. En het blijft belangrijk om de patiënt en haar omgeving altijd in z’n geheel te zien: wat is de leeftijd, welke comorbiditeiten spelen er, wat is zijn of haar sociale situatie? Dat soort vragen kunnen uiteindelijk helpen bij het maken van de beste behandelkeuze.’