Samen beslissen over adjuvante chemotherapie bij stadium II en III darmkanker
De kwaliteit van leven is bij stadium II en III darmkankerpatiënten met adjuvante chemotherapie iets lager (0,04 op de Health Utility schaal) dan bij stadium II en III darmkankerpatiënten die geen adjuvante chemotherapie kregen na operatie. Het is één van de uitkomsten van het kosteneffectiviteitsonderzoek naar de behandeling van darmkankerpatiënten van Gabrielle Jongeneel, dat januari 2021 is gepubliceerd in The International Journal of Cancer.
Jongeneel keek, samen met haar coauteurs, voor haar vergelijkende studie naar de health utility, een maat voor kwaliteit van leven, bij patiënten met stadium II en III dikke darmkanker. Ze maakte daarbij gebruik van de data uit de kwaliteit van leven-vragenlijsten vanuit het Prospectief Landelijke CRC cohort (PLCRC), waarbij ze vijf aspecten van health utility analyseerde: mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn en angst.
Patiënten vulden deze vragenlijsten in op vijf momenten van het behandeltraject: vóór de operatie, tussen operatie en start van de chemotherapie, tijdens de chemotherapie, het eerste jaar na de chemotherapie, en langer dan één jaar na de chemotherapie. In totaal analyseerde Jongeneel de data van 2526 kwaliteit van leven-vragenlijsten bij 914 patiënten bij wie de diagnose dikke darmkanker tussen 2011 – 2019 was gesteld. Ongeveer de helft hiervan kreeg chemotherapie na operatie, de andere helft niet.
Perifere neuropathie
Het verschil in uitkomst, 0,04 op een schaal van 0 – 1, is statistisch significant, maar zit op de grens van klinische relevantie, legt Jongeneel uit. ‘Dat indiceert dat de gevolgen van adjuvante chemotherapie op de kwaliteit van leven een beperkte rol zouden moeten spelen bij de behandelbeslissing.’
Toch is het volgens Jongeneel goed om met patiënten voorafgaand aan de adjuvante chemotherapie te bespreken of ze deze wel of niet willen. ‘Het gaat er vooral om dat je hen als behandelaar zo goed mogelijk informeert over de vermoedelijke gezondheidswinst van de behandeling, versus de mogelijke bijwerkingen van adjuvante chemotherapie. Bij dat laatste moet je denken aan perifere neuropathische klachten, zoals tintelende vingers, dood gevoel in handen en voeten of duizelingen, maar ook aan andere bijwerkingen zoals vermoeidheid, beenmergsuppressie, diarree en braken. Bovendien komt bij ongeveer dertig procent van de patiënten neurotoxiciteit voor. Dat wordt gezien als de meest ernstige en soms onomkeerbare bijwerking van adjuvante chemotherapie.’ Perifere neuropathie is een bekende bijwerking van chemotherapie, vervolgt Jongeneel. ‘We hebben de neuropathische klachten (ook als onderdeel van de PLCRC) daarom uitgevraagd op een hiervoor apart ontwikkelde vragenlijst. Vervolgens hebben we gekeken in hoeverre de lagere health utility bij patiënten met adjuvante chemotherapie door deze klachten verklaard kon worden. Dat bleek inderdaad ten dele het geval te zijn.’
De patiënt beslist
De gezondheidswinst versus neuropathische en andere bijwerkingen door adjuvante chemotherapie kunnen bij iedere patiënt met stadium II of III dikke darmkanker anders zijn. Bovendien zal iedere patiënt hierin een andere afweging maken, stelt Jongeneel. ‘De ene patiënt wil beslist geen recidive meer van de darmkanker en is bereid neuropathische of andere klachten daarbij voor lief te nemen, de ander wil juist klachtenvrij blijven. Bijvoorbeeld omdat deze klachten hem zouden belemmeren bij zijn beroepsuitoefening. Dat zijn keuzes die iedere patiënt zelfstandig dient te maken, maar waarbij deze wel op ondersteuning van het behandelteam mag kunnen rekenen. Het is een gezamenlijke afweging van patiënt en behandelteam, maar het is de patiënt die uiteindelijk de beslissing neemt.’
Gunstige prognose
Het is belangrijk om in deze afweging wel onderscheid te blijven maken tussen de effectiviteit van de operatie bij stadium II en stadium III patiënten, benadrukt Jongeneel. ‘Bij stadium II patiënten is de prognose relatief gunstig na operatie en zonder adjuvante chemotherapie, met slechts 15 – 20 procent recidive. Bij stadium III, waarbij de tumor al is uitgezaaid naar omliggende lymfeklieren, is het percentage recidive zonder adjuvante chemotherapie 30 – 35 procent. Een stuk hoger dus. Stadium III patiënten doen het daarmee slechter dan stadium II patiënten. Dat zijn eigenlijk allemaal hoog-risico patiënten. De meeste stadium III patiënten worden dan ook behandeld met adjuvante chemotherapie na de operatie, tenzij de patiënt daar fysiek te kwetsbaar voor is of andere bezwaren heeft tegen chemotherapie.’
Goede afweging maken
De keuze: wel of geen adjuvante chemotherapie speelt in de klinische praktijk dan ook vooral bij stadium II patiënten. ‘Daarbij spelen aspecten mee als de mate waarin de tumor is ingegroeid in de darmwand, en de genetische status van de tumor. Bij stadium II patienten met een T4 tumor is de tumor verder ingegroeid dan bij een T3 tumor. Deze patiënten lopen verhoogd risico op recidive en komen daarmee eerder in aanmerking voor adjuvante chemotherapie. Zeker bij hen zou ik als behandelaar de voor- en nadelen van adjuvante chemotherapie altijd goed bespreken. Maar dat geldt ook voor de andere stadium II en stadium III-patiënten. Pas als zij goed zijn geïnformeerd over gezondheidswinst versus mogelijk verlies aan kwaliteit van leven kunnen zij een goede afweging maken. Laten we hen daarbij helpen.’
- Jongeneel G, Greuter MJE, van Erning FN, Twisk JWR, Koopman M, Punt CJA, Vink GR, Coupé VMH. Longitudinal effects of adjuvant chemotherapy and related neuropathy on health utility in stage II and III colon cancer patients: A prospective cohort study. Int J Cancer. 2021
