Proefschrift Linda de Munck: Minder gevorderde borstkankers door bevolkingsonderzoek

Borstkanker is een van de meest voorkomende kankersoorten bij vrouwen, zowel wereldwijd als in Nederland. In 2018 kregen ruim 17.000 vrouwen de diagnose, waarvan 2000 ductaal carcinoma in situ (DCIS, een voorloper van borstkanker). 

Bevolkingsonderzoek draagt bij aan vroegere diagnostiek

Het bevolkingsonderzoek heeft een belangrijk aandeel in de diagnostiek van borstkanker. Bij vrouwen tussen de 50 en 74 jaar wordt 53 procent van de borstkankers ontdekt via het bevolkingsonderzoek. Het proefschrift van de Munck haalt twee onderzoeken aan die specifiek gaan over de stadiumverdeling bij diagnose van borstkanker en wat het effect van het bevolkingsonderzoek daarop is. De Munck: ‘Het eerste onderzoek publiceerden we afgelopen zomer. In dat onderzoek keken we naar het percentage hoog stadium borstkanker bij diagnose in drie verschillende groepen. De eerste groep bestond uit vrouwen die bij deelname aan het bevolkingsonderzoek de diagnose kregen. De tweede groep bestond uit vrouwen met zogeheten intervalkankers. De diagnose vindt dan plaats tussen screeningsrondes binnen het bevolkingsonderzoek. De derde groep bestond uit vrouwen die niet deelnamen aan het bevolkingsonderzoek.’ Uit de studie blijkt dat deelname aan het bevolkingsonderzoek statistisch gezien leidt tot een lager stadium van borstkanker bij diagnose. Er zijn verschillende definities van de stadiumverdeling gebruikt, en iedere definitie leidde tot hetzelfde resultaat. Wel verschilde de grootte van het effect. Afhankelijk van de gebruikte definitie was de kans twee tot vijf zo groot dat een intervalkanker of een niet-screening gerelateerde kanker een hoog stadium had tijdens diagnose. In de studie keken De Munck en collega’s ook naar de effecten van overdiagnose. Overdiagnose houdt in dat er borstkanker of een voorstadium daarvan gevonden wordt, maar dat een vrouw daar in haar leven geen last van zou hebben gekregen. De Munck: ‘Het uitgangspunt is dat overdiagnose alleen voorkomt bij tumoren met een laag stadium. De vraag is dan, als je deze overdiagnoses niet meerekent, of het effect nog steeds gelijk is. Dus of er binnen het bevolkingsonderzoek nog steeds meer tumoren in een lager stadium worden gevonden. Die conclusie bleef na deze correctie overeind.’

Deze resultaten zijn in lijn met een onderzoek dat De Munck eerder uitvoerde en wat ook in haar proefschrift aan de orde komt. Daarin wordt gekeken naar de incidentie (het aantal diagnoses per 100.000 vrouwen) van hoog stadium borstkanker. Bij de groep vrouwen die deelnam aan het bevolkingsonderzoek was dit 38 op de 100.000 vrouwen. Bij de groep vrouwen die niet deelnam was dit 94 op de 100.000. De Munck: ‘In die studie hebben we gekeken naar zowel het stadium van de tumor, als specifiek naar de tumorgrootte. In beide gevallen werden er bij de groep vrouwen die deelnam aan het bevolkingsonderzoek minder hoog stadium tumoren aangetroffen, waardoor een minder zware behandeling mogelijk was.’

Lees ook: 'Deelname bevolkingsonderzoek leidt tot daling gevorderd stadium borstkanker'

Lees ook: 'Minder vaak gevorderde borstkanker door deelname aan bevolkingsonderzoek'

Digitale en analoge mammografie

Tussen 2004 en 2010 werden in Nederland analoge mammografieën vervangen door digitale. De Munck onderzocht het effect daarvan. De Munck: ‘Met digitale mammografieën was het mogelijk om het contrast aan te passen en de beeldkwaliteit was ook beter. Vanuit het onderzoek waren we vooral benieuwd naar het effect op de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek. Uit het onderzoek bleek dat er geen verschil was tussen analoge en digitale mammografieën. Wel leidde het digitale mammogram in de beginperiode in de groep vrouwen die voor het eerst deelnam aan het bevolkingsonderzoek tot een hoger aantal doorverwijzingen en een lagere positief voorspellende waarde, dat is het aandeel vrouwen dat de diagnose borstkanker krijgt na een verwijsadvies. Het detectiecijfer bleef vergelijkbaar. In latere screeningsrondes werden de uitkomsten van deze indicatoren weer vergelijkbaar met de situatie waarin mammografieën volledig analoog werden uitgevoerd.’

Lees ook: 'Digitale en analoge mammografie leveren vergelijkbare resultaten op'

Langetermijngevolgen chirurgie

Deel twee van het proefschrift van de Munck gaat in op de chirurgie en de gevolgen tot tien jaar na diagnose van borstkanker. Een van de onderzoeken, waarvan De Munck co-auteur is, vergelijkt de 10-jaarsoverleving van een borstsparende operatie gecombineerd met radiotherapie met een mastectomie (borstamputatie). Uit deze studie blijkt dat borstsparende chirurgie gevolgd door radiotherapie een minstens gelijke overleving heeft dan een borstamputatie. De enige uitzondering was er in een subgroep patiënten met een tumor tot twee centimeter zonder aangedane klieren, daarin bleek een klein voordeel van een borstsparende behandeling. De Munck: ‘Het verschil is klein. Over het algemeen leidden beide behandelingen tot gelijke overleving. De keuze voor een borstsparende behandeling of amputatie zal altijd blijven afhangen van medische kenmerken en ook de voorkeur van de patiënt zal hierbij een belangrijke rol spelen’

Nacontrole: ruimte voor verbetering

De Munck duikt in haar proefschrift ook in de wereld van nacontroles. Na de behandeling voor borstkanker blijven patiënten nog vijf jaar onder controle in het ziekenhuis. Als de eerste vijf jaar voorbij zijn wordt de frequentie aangepast op basis van leeftijd. Voor vrouwen tot 60 jaar geldt een jaarlijkse follow-up, voor vrouwen tussen de 60 en 75 jaar een tweejaarlijkse. Voor vrouwen boven de 75 vindt er geen follow-up plaats. In een studie, waarvan De Munck co- auteur is, blijkt dat het daadwerkelijke risico op recidief niet volledig overeenkomt met de frequentie die de huidige richtlijn voorschrijft. De Munck ‘In dit onderzoek stellen we andere afkapwaarden voor waarmee de frequentie beter overeenkomt met het risico op recidief. Deze conclusie kan worden meegenomen in komende zorgprogramma’s, die zullen bijdragen aan nacontrole die steeds meer op maat is ingericht, op basis van het risico op terugkeer en de wens van de patiënt. 
In 2013 onderzocht De Munck met collega’s in hoeverre ‘dubbele’ nacontrole plaatsvond: ‘Soms komt het voor dat vrouwen nadat ze behandeld zijn voor borstkanker voor nacontrole naar het ziekenhuis gaan en tegelijk deelnemen aan het bevolkingsonderzoek. Uit mijn onderzoek beek dat vier procent van de vrouwen gedurende de vijfjaarlijkse nacontrole ook deelnam aan het bevolkingsonderzoek. Mede op basis van deze studie wordt er nagedacht hoe bijvoorbeeld mammografieën en resultaten beter gedeeld kunnen worden, waardoor er minder dubbele controles plaatsvinden.’

Discussie: naar meer gepersonaliseerde zorg

In het laatste hoofdstuk van de thesis, de discussie, gaat De Munck in op het uiteindelijke doel van het bevolkingsonderzoek: het reduceren van sterfte. De Munck: ‘Er is veel winst geboekt in de diagnostiek en behandeling van borstkanker. Het aantal vrouwen dat langer leeft na diagnose neemt toe. Dat is natuurlijk goed nieuws, maar de vraag in hoeverre het bevolkingsonderzoek bijdraagt aan sterftereductie is daarmee complexer om te onderzoeken. Als een vrouw na 10 jaar na haar borstkankerdiagnose leeft kan dat liggen aan de vroege diagnose, maar ook aan de behandeling die is verbeterd. Wat we zien is dat het bevolkingsonderzoek bijdraagt aan meer diagnoses in een vroeger stadium. Sterfte komt voornamelijk voor bij een hoog stadium. De effectiviteit van het bevolkingsonderzoek kan wellicht ook gemeten worden door de incidentie van een hoog stadium als alternatief eindpunt aan te merken. In mijn proefschrift doe ik daarvoor een aanzet.’

Daarnaast gaat De Munck in op het belang van data van de NKR binnen het bevolkingsonderzoek. ‘De NKR krijgt de pathologische bevestiging van borstkankerdiagnoses aangeleverd door PALGA. Die signalering wordt aangevuld door medische registratie uit de ziekenhuizen. Medewerkers van IKNL registreren de benodigde items. De NKR bevat gegevens over vrijwel alle gediagnosticeerde kankers sinds 1989 en staat bekend om zijn uitgebreidheid, volledigheid en hoge kwaliteit. Ook de data van het bevolkingsonderzoek zijn landelijk dekkend. De koppeling van deze datasets op individueel niveau is cruciaal om het bevolkingsonderzoek goed te kunnen evalueren.’

Ook gaat De Munck in op de toekomst: ‘de zorg zal naar verwachting steeds meer worden gepersonaliseerd. Dat zal effect kunnen hebben op het hele traject van diagnose tot nacontrole. Nacontroles kunnen mogelijk worden gepersonaliseerd door bijvoorbeeld het risico op de terugkeer te combineren met de frequentie van nacontrole.’
 

Lees ook onze Q&A voor zorgprofessionals met veel gestelde vragen over het bevolkingsonderzoek borstkanker