Studie naar accurate lymfeklierstadiëring en overleving alvleesklierkanker I-II
Pathologisch onderzoek van een hoger aantal lymfeklieren hangt samen met een accuratere lymfeklierstadiëring bij stadium I tot II alvleesklierkanker. Deze bevinding kan volgens een groep Duitse en Nederlandse onderzoekers het verband met de overleving grotendeels verklaren. Echter, zo benadrukken zij in een publicatie in Annals of Surgery, de uitkomsten van deze observationele studie suggereren géén causaliteit en moedigen ook géén uitgebreidere lymfadenectomie aan voordat hiervoor aanvullend bewijs is verkregen via gerandomiseerd onderzoek. De studie geeft wél aan dat 11 onderzochte lymfeklieren als minimum zou moeten gelden en 19 onderzochte lymfeklieren waarschijnlijk het optimale afkappunt is.
Het doel van deze grote, internationale cohortstudie was de relaties te onderzoeken tussen het aantal onderzochte lymfeklieren, de nauwkeurigheid van de stadiëring en de langetermijnoverleving van patiënten met alvleesklierkanker met als primair einddoel een robuuste grens vast te stellen voor het minimale en optimale aantal te onderzoeken lymfeklieren. Het aantal onderzochte lymfeklieren is een belangrijke kwaliteitsmaat binnen de oncologische zorg. Het minimaal aanbevolen aantal lymfeklieren om het tumorstadium nauwkeurig vast te stellen bij alvleesklierkanker varieert momenteel sterk per richtlijn. Een optimaal aantal lymfeklieren, vooral om de overleving van de patiënt adequaat te stratificeren in gerandomiseerde studies, was tot dusver nog niet vastgesteld.
Opzet
Een groep Duitse (DKFZ, Heidelberg) en Nederlandse onderzoekers (IKNL) maakten voor deze studie gebruik van population-based data van patiënten met alvleesklierkanker I-II die tussen 2003 tot 2015 een alvleesklierresectie kregen. Deze gegevens waren afkomstig uit het US Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)-18 Program en de Nederlandse Kankerregistratie (NKR). De samenhang tussen het aantal onderzochte lymfeklieren met stadiummigratie en overleving werden geëvalueerd met behulp van multivariabele, gecorrigeerde logistieke analysemodellen en Cox-regressiemodellen.
De associatie van reeksen onderzochte lymfeklieren met verhoudingen (odds ratio's) van een negatief naar positief lymfeklierstadium (stadiummigratie) en de impact (hazard ratio's) op de overleving van deze patiënten werd weergegeven met behulp van curves, waarbij het meest voorkomende aantal lymfklieren als referentie diende. Deze gegevens werden samengevoegd en gewogen in een analysemodel (locally weighted scatterplot smoothing; LOWESS), waarna de afkappunten werden bepaald met de Chow-test.
Resultaten
In totaal werden de gegevens onderzocht van 16.241 patiënten met alvleesklierkanker (type adenocarcinoom). Naarmate het aantal onderzochte lymfeklieren toenam, vertoonden beide cohorten een significant evenredige toename van lymfekliernegatieve naar lymfeklierpositieve ziekte (odds ratio SEER-18 = 1,05, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 1,04-1,05 en odds ratio NKR = 1,10, 95% BI = 1,08-1,12) en seriële verbeteringen in de overleving per extra onderzochte lymfeklier na controle voor eventueel verstorende factoren (hazard ratio SEER-18 = 0,98, 95% BI 0,98-0,99 en hazard ratio NKR = 0,98, 95% BI = 0.97-0.99).
De samenhang tussen stadiummigratie en overleving bleef significant aanwezig na stratificaties voor de meeste patiënt-, tumor- en behandelfactoren. Nadere analyses van de afkappunten suggereren een drempel van minimaal 11 te onderzoeken lymfeklieren en een optimaal aantal van 19 lymfeklieren. Dit minimum en optimaal aantal lymfeklieren werd zowel in het Amerikaanse als in het Nederlandse cohort gevalideerd. Deze kennis biedt de mogelijkheid om beter onderscheid te maken tussen de uiteenlopende kansen voor zowel overleving als stadiummigratie.
Conclusie en nabeschouwing
De onderzoekers concluderen dat bij alvleesklierkanker I-II een toenemend aantal onderzochte lymfeklieren geassocieerd wordt met accuratere lymfeklierstadiëring, wat de samenhang met de overleving grotendeels zou kunnen verklaren. Zij stellen verder met nadruk dat de uitkomsten van deze observationele studie géén causaliteit suggereren en ook géén uitgebreidere lymfadenectomie aanmoedigen, voordat hiervoor aanvullend gerandomiseerd bewijs is verkregen. De resultaten van deze studie geven wél robuust aan dat 11 onderzochte lymfeklieren geldt als minimum en suggereren verder dat 19 onderzochte lymfeklieren geldt als potentieel optimaal afkappunt om de kwaliteit van het lymfeklieronderzoek te evalueren en mogelijk ook voor het stratificeren van de postoperatieve prognose.
Het aantal positieve lymfeklieren per onderzochte lymfeklier was in de VS lager dan in Nederland en reflecteren wellicht praktijkverschillen tussen chirurgen en pathologen in beide landen. Mogelijk kunnen deze verschillen worden verklaard aan de hand van de Nederlandse eis om minimaal 10 lymfeklieren te onderzoeken. Dit kan sommige pathologen mogelijkerwijs doen besluiten om niet verder te zoeken, wat vervolgens geassocieerd zou kunnen worden met een meer accurate stadiëring.
- Huang L, Jansen L, Balavarca Y, van der Geest L, Lemmens V, Groot Koerkamp B, van Santvoort HC, Grützmann R, Besselink MG, Schrotz-King P, Brenner H. ‘Significance of Examined Lymph Node Number in Accurate Staging and Long-term Survival in Resected Stage I-II Pancreatic Cancer-More is Better? A Large International Population-based Cohort Study.’ Ann Surg. 2019 Aug 13.
- Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl
