Invloed 70-genenprofiel op gebruik chemotherapie bij vroege borstkanker

De vooruitzichten van patiënten met borstkanker zijn de afgelopen decennia aanzienlijk verbeterd, waardoor de kans op ‘overbehandeling’ is toegenomen. Een genexpressieprofiel, zoals het 70-genenprofiel, wordt gebruikt om een onderscheid te maken tussen patiënten met een hoog of laag risico op het ontwikkelen van afstandsmetastasen. Het 70-genenprofiel draagt bij aan een betere selectie van patiënten die met aanvullende systemische therapie behandeld worden. 

In een eerdere studie van Kuijer et al. is aangetoond dat patiënten die volgens de richtlijn in aanmerkingen komen voor gebruik van een genexpressieprofiel, en deze test ook daadwerkelijk ontvingen, minder vaak aanvullende chemotherapie kregen in vergelijking met patiënten bij wie geen genexpressieprofiel was ingezet. In deze studie waren dat voornamelijk patiënten zonder, of met beperkte uitzaaiingen naar de lymfeklieren. In grote gerandomiseerde studies zoals de MINDACT-trial, wordt echter ook een rol gesuggereerd voor een genexpressieprofielen bij patiënten met positieve klieren (N1a).

Methode

In onderhavige, landelijke studie is door Julia van Steenhoven en collega’s de verwachte verandering in het gebruik van adjuvante chemotherapie geëvalueerd in relatie tot het 70-genenprofiel bij patiënten met oestrogeenreceptor positieve (ER+)/HER2- borstkanker.

De onderzoekers verzamelden in de databank van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) gegevens van alle chirurgisch behandelde patiënten die tussen 2013-2016 zijn gediagnosticeerd met een vroeg stadium van borstkanker. Alle ER+/HER2-patiënten die op basis van hun tumorkarakteristieken en leeftijd (<70 jaar) in aanmerking kwamen voor een gen-expressietest werden geïdentificeerd.

Vervolgens werden op basis van de tumorkarakteristieken en eventuele aanwezigheid van lymfekliermetastasen vier groepen patiënten onderscheiden: groep A (pN0, graad I, <2cm), groep B (pN0, graad II, >1cm), groep C (pNmi, graad I/II), groep D (pN1a, graad I/II). De invloed van het 70-genenprofiel in relatie tot chemotherapie gebruik werd in de bovengenoemde subgroepen en in verschillende leeftijdscategorieën (<50 jaar, 50-59 jaar en 60-69 jaar) onderzocht.

Resultaten

In totaal werden 6.780 borstkankerpatiënten met een indicatie voor een genexpressieprofiel geïdentificeerd, van wie 2.399 patiënten daadwerkelijk een genexpressieprofiel ontvingen. Het percentage chemotherapie daalde van 49% in 2013 naar 23% in 2016. De inzet van een genexpressieprofiel steeg van 24% naar 51%. Bij lymfekliernegatieve patiënten zagen de onderzoekers een sterke daling in het gebruik van chemotherapie. Deze daling was onafhankelijk van gebruik van het 70-genenprofiel, aangezien de daling voornamelijk optrad wanneer géén 70-genenprofiel was ingezet. 

In de categorie patiënten met positieve klieren (N1a) hing inzet van het 70-genenprofielover de hele studieperiode samen met minder chemotherapiegebruik ten opzichte van patiënten bij wie geen 70-genenprofiel was ingezet. Bij jongere leeftijdscategorieën hing de inzet van het 70-genenprofiel gedurende de hele studieperiode samen met een lagere kans om chemotherapie te ontvangen in vergelijking met patiënten bij wie géén 70-genenprofiel was ingezet.

Conclusie

Julia van Steenhoven en collega’s concluderen dat het gebruik van chemotherapie bij patiënten met een indicatie voor een genexpressieprofiel tussen 2013 - 2016 aanzienlijk is gedaald en dat de inzet van een genexpressieprofiel in deze periode toenam. De daling in het gebruik van chemotherapie trad op in een periode dat er geen wijziging plaatsvond in de landelijke richtlijn Borstkanker (2012), terwijl in internationale richtlijnen voorzichtig werd geadviseerd om minder chemotherapie te geven aan geselecteerde ER+/HER2- patiënten. Waarschijnlijk verklaart dit waarom bij lymfekliernegatieve patiënten een daling optrad in het percentage patiënten dat chemotherapie kreeg onafhankelijk van de inzet van het 70-genenprofiel. Bij patiënten met positieve lymfeklieren en bij jongere patiënten hing de inzet van het 70-genenprofiel gedurende de hele studieperiode samen met een lagere kans om chemotherapie te ontvangen.

Discussie

De resultaten van deze studie weerspiegelen de toenemende terughoudendheid van clinici tot het geven van aanvullende chemotherapie in selecties patiënten met een vroeg stadium van borstkanker. Deze bevindingen zijn in lijn met de MINDACT-studie, waarbij geen rol lijkt te zijn voor het 70-genenprofiel bij patiënten met een klinisch laag risico. Daarom is het volgens de onderzoekers belangrijk dat er kritisch wordt gekeken welke tumoren kunnen worden geclassificeerd als ‘klinisch laag risico’, zodat afgezien kan worden van verdere behandeling met chemotherapie en onnodig gebruik van een genexpressieprofiel wordt voorkomen.

Aan de andere kant leidt het 70-genenprofiel bij patiënten met een klinisch hoog risico (in deze studie waren dit vooral patiënten met positieve lymfeklieren of jongere vrouwen) wel tot minder chemotherapiegebruik. Blijkbaar hebben clinici toch de steun nodig van een laag-risico-uitslag van het 70-genenprofiel om veilig af te zien van behandeling met chemotherapie bij jongere patiënten en patiënten met lymfkliermetastasen. Bij patiënten die tot deze klinische categorieën behoren, doen de onderzoekers daarom de aanbeveling gebruik te maken van een genexpressieprofiel om het risico op ‘overbehandeling’ zoveel mogelijk te reduceren. Langetermijnresultaten van gerandomiseerde studies naar het gebruik van genexpressieprofielen zijn echter nodig om deze de-escalerende benadering binnen deze patiëntcategorieën verder te ondersteunen.

• Van Steenhoven JEC, Kuijer A, Schreuder K, Elias SG, van Diest PJ, van der Wall E, Siesling S, van Dalen T. ‘The Changing Role of Gene-Expression Profiling in the Era of De-escalating Adjuvant Chemotherapy in Early-Stage Breast Cancer.’ Ann Surg Oncol. 2019 Jun 17.
• Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl