Regionalisatie binnen hemato-oncologie als voorbeeld voor zeldzame kanker

Dr. Avinash Dinmohamed (onderzoeker IKNL; foto), en dr. Ward Posthuma, medisch adviseur IKNL, schreven over de HOVON-echolonering in het Tijdschrift voor Hematologie. Dinmohamed licht de conclusie toe: 'De hemato-oncologie is minder multidisciplinair van aard dan de behandeling van veel zeldzame solide tumoren. Toch geeft het voorbeeld van de hemato-oncologie aan dat de overleving kan stijgen dankzij duidelijke richtlijnen per diagnose, regionale of nationale MDO’s en (inter)nationale klinische studies waar vanuit het hele land optimaal naar wordt verwezen.'

Zeldzaam

Voor het bepalen of een kanker zeldzaam is geldt de RARECARE-definitie van minder dan zes nieuwe gevallen per 100.000 personen per jaar. Voor de Nederlandse bevolking geldt dat een kankersoort zeldzaam is wanneer het minder dan 1.021 nieuwe diagnoses per jaar betreft. Op het diffuus grootcellig B-cellymfoom en het multipel myeloom na zijn alle vormen van hematologische maligniteiten zeldzaam. Toch is de prognose van hematologische maligniteiten doorgaans niet slechter ten opzichte van niet-zeldzame kankersoorten.

Begin 2018 is de omvang van en knelpunten rondom zeldzame solide tumoren bij volwassenen uiteengezet in het rapport, getiteld ‘Kankerzorg in beeld: zeldzame kanker’. Uit dit rapport blijkt dat bij bijna een op de vijf kankerpatiënten een zeldzame kankersoort heeft. De overleving bij deze zeldzame tumoren is de afgelopen 15 jaar amper toegenomen. Bij hematologische maligniteiten is het beeld minder somber, terwijl het hier ook om zeldzame vormen van kanker gaat. 

Het regionale MDO 

Aanbevelingen om de zorg rondom zeldzame vormen van solide tumoren in Nederland te verbeteren, zijn onder andere regionale netwerkvorming, concentratie van diagnostiek en behandeling in aangewezen expertisecentra en het ontwikkelen en uitvoeren van gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT’s) op nationaal en internationaal niveau. Hierbij wordt het HOVON-model van echelonnering  van multidisciplinaire overleggen (MDO’s) en (inter)nationale trials als voorbeeld genoemd. 

De hemato-oncologische zorg voor volwassenen in Nederland kent geen expertisecentra zoals binnen de zorg voor kinderen met (hematologische) maligniteiten en binnen de hoofd-hals-oncologische zorg. Desalniettemin worden binnen de hemato-oncologie bepaalde diagnostische (zoals cytogenetisch en moleculair onderzoek) en therapeutische verrichtingen (zoals allogene stamceltransplantatie) geconcentreerd in ziekenhuizen met een bepaalde expertise. Hierbij wordt gebruikgemaakt van de HOVON-echelonering om te bepalen of een patiënt in een regionaal of landelijk MDO moet worden besproken. Ziekenhuizen zijn voor deze HOVON-echelonering ingedeeld in level A t/m D, wat aangeeft welke (delen van) zorg zij kunnen leveren. Patiënten krijgen daardoor de optimale behandeling al dan niet in trialverband, terwijl de zorg, waar dat kan, dichtbij huis plaatsvindt.

Beslissingen ten aanzien van de beste zorg kunnen alleen worden gerealiseerd indien er adequate nationale richtlijnen voorhanden zijn, alle patiënten in een regionaal MDO worden besproken en de behandelend hematoloog voldoende expertise heeft met het geneesmiddel waarmee de patiënt moet worden behandeld. Wanneer van laatstgenoemde onvoldoende sprake is van expertise, moet de patiënt naar een centrum worden doorverwezen waar wel voldoende expertise is. Zo vormt het MDO de ‘backbone’ van regionalisering en echelonnering van de gezondheidszorg. 

Trials

Het HOVON-model van echelonnering van MDO’s en (inter)nationale trials wordt als voorbeeld gezien om (inter)nationale trials voor zeldzame kankersoorten mogelijk te maken. Dankzij de methodiek van HOVON is het mogelijk gebleken om grote fase 2- en fase 3-studies voor laagvolume-indicaties uit te voeren. Een lage marktwaarde en kleine afzetmarkt van een nieuw geneesmiddel daardoor doorgaans geen belemmeringen om studies te ontwikkelen voor diverse zeldzame indicaties. Een voorbeeld van dat het mogelijk is om prospectieve klinische studies uit te voeren voor laagvolumeindicaties, is het succesverhaal van de purinederivaten cladribine en pentostatine voor de behandeling van de klassieke vorm van ‘hairy cell’-leukemie (HCL).

Nederlandse kankerregistratie

Voor bepaalde vormen van hematologische maligniteiten, zoals acute leukemie bij ouderen, is de prognose helaas nog slecht. Ook voor deze groepen zijn RCT’s nodig om ‘evidence-based’ aanbevelingen vast te stellen voor de behandeling. Als RCT’s niet voorhanden zijn, kunnen gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) een bijdrage leveren aan het ondersteunen van de klinische besluitvorming. Op basis van deze data kan ook voor oudere patiënten het behandelbeleid in richtlijnen continu worden verbeterd. 

Ook kan met de NKR worden gemonitord hoe de behandeladviezen op basis van trials in de praktijk worden toegepast. Figuur 1 laat zien hoe de behandeling bij HCL over verloop van tijd veranderde, onder andere op basis van de uitkomsten van trials zoals verwerkt in de richtlijn. Figuur 2 toont de relatieve overleving van patiënten met HCL in de periode 2001-2015 naar leeftijd. Voorts toont Figuur 2 de dynamiek tussen de algehele, verwachte en relatieve overleving. Wat bemoedigend is aan deze resultaten is dat de relatieve overleving al twee jaar na diagnose een plateaufase bereikt bij patiënten tot 70 jaar. Met andere woorden: de overgrote meerderheid van deze patiënten kan rekenen op een normale levensverwachting.

Figuur 1. Primaire behandeling van patiënten met HCL in de periode 1989-2015 in Nederland naar periode van diagnose en leeftijd bij diagnose (Bron: NTVH 2018;15:293-7)

Figuur 2. Relatieve overleving van patiënten met ‘hairy cell’-leukemie (HCL) in de periode 2001-2015 in Nederland naar leeftijd bij diagnose. Naast de relatieve overleving wordt de algehele overleving (‘overall survival’; OS) van patiënten met HCL weergegeven. Voorts wordt de verwachte overleving van een vergelijkbare groep van de algemene bevolking weergegeven. De relatieve overleving is een benadering van de ziektespecifieke overleving en wordt berekend als de ratio van de OS in een patiëntenpopulatie en de verwachte overleving van een naar leeftijd en geslacht vergelijkbare populatie in de algemene bevolking.(Bron: NTVH 2018;15:293-7)

Richtlijnen

De uitkomsten van trials en gegevens uit de NKR maken het mogelijk om de landelijke richtlijnen per diagnose te verbeteren. Door met de NKR de toepassing van (nieuwe) behandelmogelijkheden te monitoren en in de richtlijn duidelijke behandeladviezen te formuleren, is het perspectief van onder andere patiënten met HCL aanzienlijk verbeterd. De hemato-oncologie is minder multidisciplinair van aard dan de behandeling van veel zeldzame solide tumoren. Toch geeft het voorbeeld van de hemato-oncologie aan dat de overleving kan stijgen dankzij duidelijke richtlijnen per diagnose, regionale of nationale MDO’s en (inter)nationale klinische studies waar vanuit het hele land optimaal naar wordt verwezen. 

Het lijkt bij minder multidisciplinaire diagnoses dus niet per se noodzakelijk om een overgrote meerderheid van patiënten met een bepaalde vorm van een zeldzame kankersoort te zien om positieve resultaten te boeken, op voorwaarde dat het regionale MDO optimaal functioneert. Duidelijke richtlijnen per diagnose en regionalisatie van de zorg zijn essentieel om patiënten de beste zorg te kunnen bieden, ongeacht in welk ziekenhuis de patiënt als eerste terechtkomt.

Publicatie

Dinmohamed A.G. en Posthuma E.F.M. De slechte prognose van zeldzame solide tumoren: geldt dit ook voor de hemato-oncologie? (PDF) NED TIJDSCHR HEMATOL 2018;15:293-7