Borstkankerbehandelingen en prognoses geëvalueerd met de NKR

Behandeling van vroeg stadium borstkanker

Het percentage patiënten met borstkanker die een borstsparende operatie kregen met bestraling steeg van 2003 tot en met 2015 naar 67%. Dit percentage varieerde tussen regio’s van 59% tot 76%. Deze variatie wordt deels verklaard door patiënt-, tumor- en behandelkenmerken, zoals leeftijd, tumor- en lymfeklierstadium, en het gebruik van postoperatieve, systemische therapie. Verdere variatie kan mogelijk worden verklaard door ongemeten factoren, zoals de voorkeur van de arts of de patiënt en de mate van gedeelde besluitvorming. 

Bij borstkanker in een vroeg stadium geeft een borstsparende operatie gevolgd door bestraling een minstens zo goede 10-jaarsoverleving als een borstamputatie. Het gaat hierbij om een tumor tot vijf centimeter met niet meer dan negen positieve lymfeklieren (T1-2N0-2 stadium borstkanker). 

Van Maaren: ‘Sommige patiënten ervaren angst voor terugkeer van de borstkanker en kiezen om deze reden voor een borstamputatie. Alhoewel elke behandelkeuze heel persoonlijk is, lijkt de keuze voor een borstamputatie uit angst voor terugkeer van borstkanker niet nodig, omdat een borstsparende operatie minstens net zo veilig is. Uit resultaten van andere studies blijkt bovendien dat de kwaliteit van leven hoger of gelijk is na een borstsparende operatie. We hopen dat dit onderzoek bijdraagt aan weloverwogen behandelkeuzes, waarbij duidelijk is dat een borstsparende operatie met bestraling gemiddeld een minstens even goede (ziektevrije) overleving geeft als een amputatie.’ 

Tijd tussen operatie en bestraling

In het proefschrift is ook het effect onderzocht van de periode tussen borstsparende operatie en bestraling. Er zijn geen aanwijzingen dat bij patiënten met stadium I-IIIA borstkanker zo snel mogelijk na een borstsparende operatie gestart moet worden met radiotherapie om een zo goed mogelijk resultaat te krijgen. Meerdere tijdsintervallen tussen de operatie en de bestraling werden bestudeerd: <42 dagen, 42-55 dagen en >55 dagen. De analyses laten zien dat kortere tijdsintervallen niet leiden tot een betere (ziektevrije) overleving. Er was geen verschil in 10-jaars ziektevrije overleving.

De kwaliteitsindicator die vaststelt of patiënten binnen vijf weken na hun operatie zijn gestart met bestraling, lijkt mede dankzij dit onderzoek, bij nader inzien overbodig en is inmiddels verwijderd uit de borstkanker indicatorenset voor ziekenhuizen. Er is dus ruimte voor patiënt en arts om gezamenlijk de start van de bestraling te bepalen, omdat een iets langer tijdsinterval tussen de operatie en de bestraling geen effect heeft op de overlevingskansen.

Prof. dr. Sabine Siesling, senior onderzoeker bij IKNL heeft het onderzoek begeleid. Zij benadrukt het belang van het evalueren van behandelingen: ‘Dit onderzoek heeft alleen plaats kunnen vinden doordat Nederland een landelijk dekkende Nederlandse Kankerregistratie heeft, waarin sinds 1989 alle patiënten gediagnostiseerd met kanker in alle ziekenhuizen worden geregistreerd. De gegevens worden jaarlijks bijgewerkt met de vitale status en een eventuele overlijdensdatum van de patiënten. Patronen in de geleverde zorg en de effecten daarvan kunnen zo goed gevolgd worden.’

Overleving

Voorspellingen van overleving bij een bepaalde behandeling zijn belangrijk voor behandelkeuzes. Voordat predictiemodellen worden gebruikt in de spreekkamer is het belangrijk dat deze worden getoetst met Nederlandse gegevens, zodat patiënten en artsen een afweging kunnen maken tussen behandelingen op basis van betrouwbare cijfers. 

Het online predictiemodel PREDICT is het meest gebruikte model bij borstkanker. Het geeft een indicatie van de 5- en 10-jaars algehele overleving en het verwachte voordeel van postoperatieve systemische therapie (hormoon- en/of chemotherapie) bij patiënten met stadium I-III borstkanker na een operatie. Om de betrouwbaarheid van dit model te testen voor vrouwen met borstkanker in Nederland werd het model gevalideerd. De validatiestudie liet zien dat PREDICT de algehele overleving nauwkeurig voorspelt, maar dat resultaten van zowel de 5- als 10-jaars algehele overleving van patiënten met ER-negatieve tumoren voorzichtig geïnterpreteerd dienen worden, omdat PREDICT deze uitkomsten iets onderschatte. 

Daarnaast werd de 10-jaars overleving overschat bij patiënten van 75 jaar en ouder, in tumoren groter dan vijf centimeter en bij patiënten die zowel hormoon- als chemotherapie kregen. Medisch specialisten doen er dus goed aan om rekening te houden met deze beperkingen van PREDICT bij het bespreken van de behandelopties met de patiënt. PREDICT is inmiddels door de NABON (Nationaal Borstkanker Overleg Nederland) in de richtlijn Borstkanker opgenomen als mogelijk instrument om de prognose van een patiënt te bepalen. Verder onderzoek is nodig om voor deze specifieke groepen betere voorspellingen te kunnen maken en de predictiemodellen verder te verbeteren. 

Nog beter voorspellen overleving

Om patiënten een nog nauwkeurigere prognose te geven, werd onderzocht in hoeverre het onderliggend subtype van de tumor (gebaseerd op receptorstatus en tumorgraad) gerelateerd is aan de terugkeer van borstkanker. Triple negatieve tumoren en HER2 positieve tumoren blijken een hogere kans op terugkeer te hebben ten opzichte van luminal A en B tumoren, waarbij luminal A de meest gunstige prognose had. Deze laatste twee subtypes hadden daarentegen meer kans om later in de tijd terug te keren, terwijl triple negatieve en HER2 positieve tumoren juist sneller terugkeren. Deze informatie is belangrijk voor het actualiseren van bestaande predictiemodellen of bij het ontwikkelen van een nieuw model, omdat hiermee een nog beter passende behandeling en geïndividualiseerde prognose mogelijk is.  

De meeste voorspellingen van de overleving worden nu gebaseerd op informatie vanaf diagnose. Voor mensen die kanker hebben overleefd, is er vaak minder goede informatie over hun kans op terugkeer van kanker. Om ook voor deze (ex-)patiënten hun toekomst goed te kunnen inschatten, onderzocht de promovenda wat het effect is van het aantal (ziektevrije) jaren na diagnose. De kans dat de borstkanker binnen tien jaar terugkeert, is bij diagnose het grootst, maar bleek vijf jaar na diagnose al gehalveerd.

Van Maaren concludeert dat het gebruik van specifieke risicoprofielen en het aantal (ziektevrije) jaren na diagnose belangrijk is bij het geven van de prognose. Van Maaren: ‘Communicatie van deze data naar de patiënt is belangrijk, omdat veel (ex-) patiënten angst rapporteren voor terugkeer van kanker. Deze informatie geeft een realistischere inschatting van het risico op een bepaald punt in de tijd en zou met patiënten gedeeld kunnen worden tijdens de reguliere follow-up bezoeken.’

Evaluatie behandeling en overleving met NKR

Van Maaren concludeert dat een landelijke registratie zoals de NKR belangrijke waarde heeft, aanvullend op klinisch onderzoek, om voor elke groep patiënten de optimale behandeling te bepalen. Effecten van nieuwe behandelingen worden gemeten in gerandomiseerd klinisch onderzoek, genaamd trials. Deze geven goede behandelvergelijkingen, omdat patiënten willekeurig worden toegewezen aan de één of andere behandeling en er dus geen sprake kan zijn van verstorende factoren. Echter is het lastig om behandeleffecten van een trial te vertalen naar een individuele patiënt. 

Dit komt vooral door strenge inclusiecriteria van trials. Vaak mogen er bijvoorbeeld alleen relatief jonge patiënten deelnemen en patiënten zonder bijkomende aandoeningen (zoals diabetes en hypertensie). Trials zijn daarom zelden representatief voor de hele groep patiënten. Met behulp van kankerregistraties van de gehele populatie kunnen specifieke groepen – zoals oudere patiënten – worden bestudeerd. Dat helpt bijvoorbeeld om te bepalen wat voor oudere patiënten de beste behandeling is. Op die manier is een nationale kankerregistratie in aanvulling op klinische trials, een belangrijk hulpmiddel om uitkomsten van behandelingen en de overleving te evalueren en daarmee samen continu de zorg te verbeteren. 

Verdediging proefschrift

Marissa van Maaren verdedigt haar proefschrift op 28 september aan de Universiteit Twente op haar proefschrift genaamd ‘Local management of early stage breast cancer and clinical risk prediction of survival’. Promotoren zijn prof. dr. S. Siesling en prof. dr. P.M.P. Poortmans, copromotor is dr. L.J.A. Strobbe. Download: Nederlandse samenvatting proefschrift (pdf).

Symposium

Voorafgaand aan de promotie vindt een symposium plaats, getiteld ‘Van innovatie naar patiëntenzorg! Geen brug te ver’. Tijdens het symposium wordt onderzoek naar organisatorische en technologische innovaties in de oncologische zorg gepresenteerd. Discussie zal zich richten op hoe deze innovaties kunnen worden ingezet om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Inschrijving is kosteloos. U bent van harte welkom bij dit symposium op 28 september bij de Universiteit Twente.

Eerdere nieuwsberichten over het onderzoek

• Borstsparende therapie bij T1-2N2 gelijk aan mastectomie & radiotherapie
• Borstkankerspecifieke overleving van borstsparende behandeling en amputatie nader onderzocht
• Belang snelle start radiotherapie na borstsparende operatie niet aangetoond
• PREDICT voorspelt goed bij meeste patiënten met borstkanker in Nederland