Bijdrage verpleegkundige discipline aan toekomstbestendige huidkankerzorg

Cijfers
Onderzoeker Marieke Louwman (IKNL) belichtte in haar presentatie de epidemiologie van huidkanker met gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR). De drie meest voorkomende typen zijn basaalcelcarcinoom (circa 37.500 incidenties per jaar), plaveiselcelcarcinoom (circa 9.000) en melanoom (circa 6.800). Bij elkaar opgeteld gaat het om ruim 53.000 nieuwe gevallen per jaar. 

De gemiddelde leeftijd bij diagnose varieert van 60 (melanoom) tot 76 jaar (plaveiselcelcarcinoom); basaalcelcarcinoom zit daar tussenin met een gemiddelde van 68 jaar. 

Vergeleken met andere kankersoorten is sprake van lage sterfte. De 5-jaars relatieve overleving bedraagt respectievelijk 99,7 (basaalcelcarcinoom), 95 (plaveiselcelcarcinoom) en 89% (melanoom). De introductie van nieuwe middelen (immuuntherapie, targeted therapie) zorgt inmiddels ook bij gemetastaseerd melanoom voor toegenomen overlevingskansen.  De enorme aantallen (nieuwe) patiënten, regelmatig aangeduid met termen als ‘epidemie’ of ‘tsunami’, zorgen  voor een jarenlang fors beroep op zorg.

Richtlijnen
Stéphanie van der Kleij (verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek) gaf eerst een overzicht van richtlijnen op het gebied van de dermato-oncologie: actinische keratose, basaalcelcarcinoom, (familiair) melanoom, plaveiselcelcarcinoom en (sinds medio 2017) de NHG Standaard Verdachte huidafwijkingen. Daarna schonk ze specifiek aandacht aan de actuele revisie van de richtlijn plaveiselcelcarcinoom en het onderliggende classificatiesysteem (AJCC, 8th edition) voor de stadiering. Verschillende uitgangsvragen en bijbehorende aanbevelingen passeerden daarbij de revue.

Een handig hulpmiddel om zorgprofessionals en patienten te ondersteunen bij het (samen) nemen van behandelbeslissingen is Oncoguide. Hierin zijn richtlijnen en predictiemodellen omgezet in digitale beslisbomen voor diagnostiek en behandeling op basis van patiënt- en ziektegegevens. 

 

• Zie ook: Oncoguide kan arts én patiënt ondersteunen bij maken behandelkeuze

Zinnige nacontrole?
In het kader van een project over zinnige nacontrole van het Zorginstituut Nederland deed Loes Hollestein (epidemioloog Erasmus MC) onderzoek naar de huidkankerzorg in Nederland, waarbij gebruik is gemaakt van diverse zowel kwalitatieve als kwantitatieve databronnen, waaronder de Rotterdam Studie, de IPCI huisartsendatabase (IPCI) en de Nederlandse Kankerregistratie (NKR). Een van de conclusies, o.a. op basis van aantal bezoeken aan dermatoloog, was dat de richtlijnen (BCC/PCC) over follow-up niet altijd worden nageleefd. Enkele vervolgtrajecten om de bestaande zorgpraktijk te verbeteren zijn (onderzoek naar) risicostratificatie, monitoren van praktijkvariatie en scholing van huisartsen.  

Het aantal mensen dat ooit is behandeld vanwege een melanoom is de afgelopen jaren significant toegenomen.

Voorkeuren patiënten rond nazorg
Nicole Ezendam (IKNL) deed in het kader van de PROFIEL studie onderzoek naar voorkeuren van patiënten voor zorgverlener tijdens de behandeling van een melanoom. Daaruit blijkt dat patiënten - afhankelijk van leeftijd, opleiding, geslacht en tevredenheid met huisarts, maar ook van te bespreken onderwerp - varieren in hun voorkeur voor medisch specialist, oncologie verpleegkundige of huisarts. Een derde had geen duidelijke voorkeur, 40% rapporteerde een voorkeur voor de medisch specialist. Oncologie verpleegkundigen lijken minder de voorkeur te hebben; dat kan (deels) te maken hebben met onbekendheid, het ontbreken van gespecialiseerde oncologieverpleegkundigen voor patiënten met een melanoom ten tijde van de studie. Bovenstaande conclusies impliceren een behoefte aan gepersonaliseerde nazorg in plaats van ‘one size fits all’. 

• Zie ook: Ex-patiënten hebben voorkeur specifieke zorgverlener tijdens follow-up

Centrale rol verpleegkundig specialist in zorgpad
Kees Meijer (verpleegkundig specialist Isala) haakte daarop in met een presentatie over de ervaringen in Zwolle met het zorgpad melanoom. Inhoudelijk wijkt dit zorgpad niet veel af van de zorgpaden van andere melanoomcentra in Nederland. De rol van de verpleegkundig specialist is echter anders. Terwijl verpleegkundig specialisten doorgaans, mede afhankelijk van het stadium van de de patiënt, actief zijn voor één medisch specialisme; heeft Isala ervoor gekozen om de verpleegkundig specialist alle patiënten (stadia IA-IV) van zowel dermatoloog, chirurg als internist te laten begeleiden. Ook het secretariaat van het wekelijkse multidisciplinair overleg ligt bij de verpleegkundig specialist. Met het oog op de toekomst wordt nagedacht over ‘groepsfollow-up poli’ en ‘virtuele contactgroepen’. 

Dermatoscopie 
Germaine Relyveld (dermatoloog Antoni van Leeuwenhoek) schonk, rijk geillustreerd met foto’s , aandacht aan de dermatoscopie van verdachte laesies, met name de niet-gepigmenteerde huidaandoeningen. Hoewel histologie de gouden standaard blijft; geeft dermatoscopie extra informatie en kan daarmee - in ervaren handen! - bijdragen aan de klinische diagnose. De presentatie eindigde met een blik op nieuwe beeldvormende technologieën, zoals de Reflectance Confocal Microscopy (RCM), om non-invasieve betrouwbaarheid te vergroten. 

Verpleegkundig specialist Maartje Spit (huisartsenpraktijk Schoone, Westerhoven) vertelde aansluitend over haar ervaringen met dermatoscopie in de eerstelijn. Inmiddels gaat 15% van de consultaties in een gemiddelde huisartsenpraktijk over een huidprobleem. Dat komt neer op circa zeven patiënten per week. Blote oog diagnostiek is niet altijd toereikend. Dermatoscopie, mits uitgevoerd door getraind personeel, draagt bij aan afname van onnodige excisies van benigne laesies, geruststelling van patiënten en minder (onnodige) verwijzingen naar een dermatoloog. Hoewel in toenemende mate gebruik wordt gemaakt van een dermatoscoop, is er weinig bekend over het gebruik van dit instrument in de huisartsenpraktijk. 

Uit een verkennend onderzoek (online enquête) onder verpleegkundig specialisten en physician assistents (87 deelnemers, respons 20%) blijkt dat meer dan de helft van de respondenten een dermatoscoop heeft c.q. gebruikt. Opmerkelijk is echter het hoge aantal ongetrainde gebruikers en de beperkte mate waarin deze zorgverleners zich daadwerkelijk bekwaam voelen om met dit instrument om te gaan. “Er is een zeer grote behoefte aan scholing, terwijl het aanbod aan scholing zeer beperkt is”, aldus Maartje Spit. De ontwikkeling en (met scholing ondersteunde) implementatie van de huisartsenrichtlijn verdachte huidafwijkingen kan wellicht bijdragen aan verbetering van de dermato-oncologie in de huisartsenpraktijk. Zie ook: www.dermatoscopie.nl voor een scholingsoverzicht rondom dermatoscopie in de huisartsenpraktijk.

• Meer informatie over huidkanker is verkrijgbaar bij IKNL-onderzoeker Marieke Louwman of senior adviseur Jos de Groot.