Voordeel adjuvante combinatietherapie beperkt voor ouderen met darmkanker

Het doel van deze studie is om het effect van behandeling met oxaliplatin en capecitabine (CAPOX) en met capecitabine monotherapie (CapMono) te onderzoeken op de ziektevrije overleving en algehele overleving van oudere patiënten met stadium III dikkedarmkanker en het effect te evalueren van het (niet kunnen) voltooien van deze behandelingen. 

Opzet studie
In de studie werden patiënten opgenomen van 70 jaar en ouder die een operatie ontvingen en patiënten die na chirurgie een adjuvante behandeling kregen met CAPOX of CapMono. De behandeling van deze patiënten vond plaats in tien grote niet-academische ziekenhuizen in Nederland. De ziektevrije overleving en algehele overleving werden geanalyseerd met behulp van Kaplan-Meier curves en multivariabele Cox-regressieanalyses met correctie voor zowel patiënt- als tumorkenmerken. In totaal werden 982 geopereerde patiënten geïncludeerd, van wie 630 patiënten een operatie ondergingen zonder aanvullende chemotherapie, 191 na operatie werden behandeld met  CAPOX, en 161 patiënten welke na operatie enkel capecitabine kregen.

Resultaten
De 5-jaars recidiefvrije overleving van de deelnemende patiënten verschilde niet tussen behandeling met capecitabine (63%) versus CAPOX (60%). Ook de algehele overleving was gelijk voor beide therapieën (66%). Deze percentages zijn gecorrigeerd voor verstorende factoren. Patiënten die uitsluitend een operatie ondergingen, hadden een 5-jaars recidiefvrije overleving van 38% en een algehele overleving van 37%. Verder blijkt dat van de patiënten die met CAPOX behandeld werden 48% de behandeling voltooide tegenover 68% van de patiënten die met capecitabine werden behandeld. 

De analyses tonen tevens aan dat de 3-jaars recidiefvrije en algehele overleving niet significant verschilde tussen patiënten die behandeling met CAPOX vroegtijdig staakten in vergelijking met patiënten die deze behandeling volledig voltooiden (3-jaars recidiefvrije overleving 61% versus 69%; algehele overleving: 68% versus 78%). De 3-jaars recidiefvrije en algehele overleving daarentegen van patiënten die behandeling met capecitabine vroegtijdig staakten verschilde wel significant met die van patiënten die behandeling met capecitabine volledig hadden afgerond (3-jaars recidiefvrije overleving 54% versus 72%; algehele overleving: 65% versus 80%). Ook deze verschillen bleven statistisch significant na correctie voor patiënt- en tumorkenmerken.

Conclusie
Felice van Erning en collega’s concluderen dat adjuvante chemotherapie met CAPOX of CapMono na chirurgische behandeling bij oudere patiënten met stadium III dikkedarmkanker samenhangt met een verbetering van zowel de recidiefvrije als algehele overleving. De toevoeging van oxaliplatin is volgens de onderzoekers mogelijk niet gerechtvaardigd vanwege het ontbreken van enig voordeel met betrekking tot zowel recidiefvrije als algehele overleving. Ze tekenen hierbij aan dat deze bevinding voorzichtig geïnterpreteerd dient te worden, vanwege de observationele opzet van de studie.

Discussie
In de discussie gaan de onderzoekers in op de bevindingen en mogelijke beperkingen van de studie, waaronder de inclusie van het aantal patiënten (dit is de grootste studie die tot dusver is uitgevoerd) en de relatief korte follow-up periode. Daar staat tegenover dat, net als in onderhavige studie, ook in eerder uitgevoerde analyses met subgroepen ouderen geen verschillen in overleving zijn gevonden na het toevoegen van oxaliplatin in klinische trials. Verder wordt met betrekking tot de follow-up periode opgemerkt dat recidieven meestal binnen drie tot vijf jaar optreden. 

Een andere, mogelijke beperking is de observationele opzet van de huidige studie, waarbij is uitgegaan van patiënten uit de dagelijkse, klinische praktijk. Het ontbreken van randomisatie leidt ertoe dat (het ontbreken van) verschillen in overleving voorzichtig geïnterpreteerd moeten worden, omdat de behandelde patiëntengroepen verschillen, onder andere qua fitheid, leeftijd, ernst van bijkomende ziekten. Echter, in de huidige studie kon voor deze factoren gecorrigeerd worden. Daarnaast heeft dit soort factoren vooral een verstorende invloed op algehele overleving. De recidiefvrije overleving wordt daardoor minder beïnvloed; ook daarvoor werd geen verschil vastgesteld tussen monotherapie en combinatietherapie. Omdat gerandomiseerde studies vaak oudere patiënten uitsluiten, zijn observationele studies belangrijk om een beeld te krijgen van de resultaten in de dagelijkse, klinische praktijk.

Bijdrage oxaliplatin
Belangrijk is dat in de deze studie geen voordeel is gevonden voor zowel de recidiefvrije als algehele overleving tussen patiënten die een behandeling kregen met CAPOX in vergelijking met CapMono. Dit ondanks het gegeven dat patiënten met CAPOX-therapie doorgaans jonger zijn en minder comorbiditeiten hebben ten opzichte van patiënten die CapMono-therapie krijgen aangeboden. Dit versterkt volgens de onderzoekers de conclusie dat oxaliplatin waarschijnlijk geen extra overlevingsvoordeel oplevert binnen deze patiëntenpopulatie. Echter, gelet op de observationele opzet van de studie, dienen deze bevindingen vooralsnog voorzichtig geïnterpreteerd te worden. 
 

• Van Erning FN, Janssen-Heijnen ML, Creemers GJ, Pruijt JF, Maas HA, Lemmens VE.: ‘Recurrence-free and overall survival among elderly stage III colon cancer patients treated with CAPOX or capecitabine monotherapy’.

• Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl