Herhaalde schildwachtklierprocedure veilig en uitvoerbaar

De promovenda beschrijft in haar proefschrift twee actuele uitdagingen bij de behandeling van vrouwen met borstkanker. De eerste is het gebruik van neoadjuvante chemotherapie en okselbehandeling na neoadjuvante chemotherapie. De tweede uitdaging is het optimaliseren van behandeling van de oksel bij patiënten met gerecidiveerde borstkanker.

Neoadjuvante chemotherapie stijgt
Met behulp van data van de Nederlandse Kankerregistratie (18.427 patiënten met een mammacarcinoom uit Zuid-Nederland) toont de promovenda aan dat het percentage patiënten dat neoadjuvante chemotherapie kreeg tussen 2003 en 2011 steeg van 2,5% naar 13%. Uit de resultaten blijkt verder dat het ‘downsizen’ van de tumor en het borstsparend opereren steeds vaker succesvol is bij deze groep patiënten. 

In het proefschrift wordt wel een grote variatie gesignaleerd tussen ziekenhuizen in het verstrekken van neoadjuvante chemotherapie. De meest waarschijnlijke verklaring voor deze variatie zijn verschillen in het hanteren van deze therapie als standaardbehandeling. Bij bijna 92% van de klinisch kliernegatieve borstkankerpatiënten die neoadjuvante chemotherapie kregen, werd de stadierende schildwachtklierprocedure voorafgaand aan de chemotherapie toegepast. 

Geen okselklierdissectie
Uit een landelijke enquête die de promovenda uitvoerde onder chirurgen blijkt dat 70% van de chirurgen bereid is om een okselklierdissectie achterwege te laten bij patiënten met een klinisch bewezen klierpositief mammacarcinoom die een goede respons laten zien op neoadjuvante chemotherapie. Bij een substantieel deel van deze patiënten werd een axillaire pathologisch complete respons in de oksel waargenomen, waardoor het uitvoeren van een complete okselklierdissectie binnen deze groep wellicht niet nodig is, aldus een meerderheid van de deelnemende chirurgen. 

Ten behoeve van het identificeren van deze patiënten, voerde 63% van de chirurgen een vorm van responsmonitoring uit, waaronder digitale beeldvorming, excisie van eerder gelokaliseerde lymfeklieren en het toepassen van de schildwachtklierprocedure na neoadjuvante chemotherapie. Guusje Vugts signaleert echter een grote variatie in de criteria voor het achterwege laten van een okselklierdissectie, wat volgens haar het belang van het bereiken van consensus over dit onderwerp onderstreept.

Respons chirurgische behandeling
In het proefschrift staat ook een onderzoek naar verschillen in respons van chirurgische behandeling bij patiënten met een invasief lobulair mammacarcinoom (ILC) versus een invasief ductaal mammacarcinoom (IDC). Voor deze studie maakte de promovenda opnieuw gebruik van data van de Nederlandse Kankerregistratie. Bij afgerond 50% van de ILC-patiënten (n= 466) en circa 70% van de IDC-patiënten (n= 3.622) werd ‘downstaging’ van de tumor bereikt. 

Pathologisch complete respons werd bereikt bij 5% van de ILC- en 20% van de IDC-patiënten. Bij ILC-patiënten kon minder vaak borstsparend worden geopereerd dan bij IDC-patiënten, maar het gebruik van neoadjuvante chemotherapie leidde bij patiënten met klinische T2 en T3 lobulaire carcinomen wel tot een hoger percentage borstsparende behandelingen.

Respons neoadjuvante chemotherapie
Uit een retrospectieve studie naar factoren die samenhangen met een goede respons na neoadjuvante chemotherapie kwam naar voren dat pathologisch complete respons in de borst bij 25% van de patiënten werd bereikt en in de oksel bij 41% van de klinisch klierpositieve patiënten. Bij patiënten met een ILC werd minder vaak pathologisch complete respons in de mamma bereikt. 

Een triple negatieve en HER2-positieve, maar hormoonreceptor negatieve receptorstatus, geassocieerd met pathologisch complete respons in de mamma. Verder waren een triple negatieve en HER2-positieve receptorstatus onafhankelijke voorspellers voor pathologisch complete respons in de oksel. Ook ‘downstaging’ van de tumor in de mamma was geassocieerd met pathologisch complete respons in de oksel.

SNARB-studie
In een apart hoofdstuk beschrijft Guusje Vugts de resultaten van de ‘Sentinel Node And Recurrent Breast Cancer’ ofwel SNARB-studie bij een cohort van 536 patiënten met een gerecidiveerd mammacarcinoom. Deze patiënten kregen een lymfoscintigrafie en een herhaalde schildwachtklierprocedure. Bij 62% van de patiënten kon een herhaalde schildwachtklier worden geïdentificeerd. Bij 54% van de patiënten was sprake van afwijkende drainage naar het borstbeen, sleutelbeen of naar de oksel aan de andere zijde van het lichaam. 

Afwijkende drainage trad vaker op na een eerdere okselklierdissectie dan na een schildwachtklierprocedure. De negatief voorspellende waarde van de procedure is 94%. Bij 80% van de patiënten bleek de schildwachtklier tumorvrij en was verdere behandeling van de oksel dus niet noodzakelijk. Op basis van deze bevindingen concludeert de promovenda dat een herhaalde schildwachtklierprocedure een veilige en goed uitvoerbare procedure is die okselklierdissectie zou moeten vervangen als standaardbehandeling bij patiënten met gerecidiveerd mammacarcinoom.

Identificatieratio herhaalde schildwachtklierprocedure
De identificatieratio van een herhaalde schildwachtklierprocedure varieerde tussen 35% en 100% in de ziekenhuizen die deelnamen aan de SNARB-studie. Hoewel een eerdere operatie van de borst en oksel geen significant effect had op het identificatieproces, bleek eerdere radiotherapie van de borst samen te hangen met het falen van de visualisatie bij herhaling van de schildwachtklierprocedure. Daarom stelt de promovenda voor een hogere dosis te gebruiken. Injectie van een hogere dosis 99m technetium (>180 MBq) leidde tot een hogere, herhaalde identificatieratio. Echter, na een eerdere borstsparende operatie bleken subareolaire tracerinjectie en een tweedaags lymfoscintigrafie protocol inadequaat.

Contralaterale lymfeklierrecidieven
In de literatuur worden contralaterale lymfeklierrecidieven bij patiënten met mammacarcinoom traditioneel beschouwd als een afstandsmetastase. Op basis van de huidige inzichten in afwijkende drainagepatronen, werpt Guusje Vugts de vraag op of contralaterale lymfeklierrecidieven niet beschouwd moeten worden als een regionaal recidief in plaats van een afstandsmetastase. In de literatuur vond ze 24 artikelen met daarin een totaal van 48 patiënten met een contralateraal lymfeklierrecidief. 

Bij 89,5% van deze patiënten werd chirurgische resectie van het contralateraal lymfeklierrecidief uitgevoerd, wat wijst op curatieve intenties. De algehele overleving in deze patiëntengroep was 83% en de ziektevrije overleving was 62,5%. Ondanks het feit dat het hier om een kleine serie patiënten gaat, lijkt de overleving vergelijkbaar met die van regionale recidieven in plaats van afstandsmetastasen. Daarom stellen Guusje Vugts en collega’s voor om contralaterale lymfeklierrecidieven te beschouwen en te behandelen als zou het gaan om een regionaal recidief. 

• De promotie van Guusje Vugts op het proefschrift ‘Challenges in axillary treatment for primary and recurrent breast cancer’ vond plaats donderdag 16 juni 2016 aan Maastricht University. Promotor: prof. dr. H.J.T. Rutten. Copromotores: dr. A.J.G. Maaskant‐Braat, dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen en dr. A.C. Voogd.