Longchirurgie zonder preoperatieve bevestiging van de diagnose longkanker: wat is de huidige klinische praktijk?
In Nederland werd meer dan een derde van de patiënten met verdenking op longkanker geopereerd zonder preoperatieve bevestiging door een klinisch patholoog. Het aandeel geopereerde patiënten zonder voorafgaande pathologische- of PA-diagnose verschilde significant tussen de ziekenhuizen. Het is onduidelijk of dit iets zegt over de chirurgische kwaliteit van zorg. De verwachte komst van screening en de toegenomen aandacht voor sublobaire resecties rechtvaardigen meer onderzoek naar de gevolgen van de variatie in beleid. Prof. dr. Ad Verhagen, hoogleraar cardio-thoracale chirurgie aan het Radboud UMC, reflecteert op de meest recente cijfers.
De landelijke richtlijn is niet eenduidig over de noodzaak om een diagnose te stellen via weefselonderzoek voorafgaand aan een chirurgische behandeling van (vermoedelijke) longkanker. Weefselonderzoek wordt vooral aanbevolen om onnodige chirurgie te voorkomen, zeker wanneer een gedeeltelijke verwijdering van de longkwab (sublobaire resectie) bij kleine tumoren wordt overwogen. Voor dit onderzoek werden gegevens van 10.226 patiënten, die van 2010 tot 2015 een chirurgische behandeling voor longkanker ondergingen, verkregen uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR). De onderzoekers spreken over een intraoperatieve diagnose (IOD) wanneer de datum van diagnose gelijk was aan de datum van de eerste chirurgische ingreep. Binnen de NKR wordt de datum van diagnose bepaald door de datum van weefselafname en niet door de datum waarop de definitieve uitslag wordt vastgelegd.
Bij grotere tumoren vaker weefselonderzoek voorafgaand aan operatie
Uit de analyse van de gegevens bleek dat 36% van de chirurgische ingrepen kon worden geclassificeerd als IOD. Dit percentage nam af bij toenemende tumorgrootte en toenemende omvang van de operatie (57% voor het wegnemen van een deel van de longkwab, ofwel segmentectomie, 39% voor het wegnemen van een hele longkwab, ofwel lobectomie en 11% voor het wegnemen van een hele long, ofwel pneumonectomie). IOD werd vaker waargenomen bij adenocarcinoom, de meest voorkomende niet-kleincellige longkanker (41%) en varieerde tussen ziekenhuizen van 13% tot 66%. Het kwam bovendien minder vaak voor wanneer patiënten werden doorverwezen vanuit een ziekenhuis waar geen thoraxchirurgie werd uitgevoerd. Een voorgeschiedenis met een andere vorm van kanker had geen invloed op de hoogte van de IOD.
Meest recente cijfers
Ook in 2020 blijkt IOD vaker voor te komen bij kleine tumoren, vooral wanneer een segmentectomie werd uitgevoerd. Dat is te zien in de figuur waarin het aandeel longresecties weergegeven staan zonder een PA-diagnose voorafgaand aan de operatie, naar zowel het stadium van de tumor als naar het type ingreep.
‘Een hoger percentage IOD bij een lager pT-stadium en een resectie van een kleiner longdeel is op zich begrijpelijk, omdat het hier kleinere tumoren betreft die, vanuit de bronchiaalboom bezien, dieper in het longweefsel liggen. Van deze afwijkingen is het dus moeilijker om pre-operatief weefsel te verkrijgen’, duidt prof. dr. Ad Verhagen, hoogleraar cardio-thoracale chirurgie Radboud UMC.
Overwegingen
'Toch brengt het grote aandeel patiënten, dat wordt geopereerd zonder dat de diagnose longkanker is bevestigd, een aantal overwegingen met zich mee’, vervolgt professor Verhagen. ‘In de eerste plaats rijst de vraag hoeveel patiënten er een operatie ondergingen waarbij uiteindelijk geen sprake bleek van longkanker en de operatie mogelijk overbodig was. Deze patiënten zijn niet in de NKR opgenomen en blijven daarmee buiten beeld. Natuurlijk wordt er voorafgaand aan een operatie een inschatting gemaakt van de kans op longkanker, door middel van zogenaamde risk calculators, maar deze zijn niet bewijzend. Bovendien is bekend dat de kans op longkanker uiteindelijk klein is bij een kleine, per toeval gevonden longafwijking op een CT-scan.’
In de eerste plaats rijst de vraag hoeveel patiënten er een operatie ondergingen waarbij uiteindelijk geen sprake bleek van longkanker en de operatie mogelijk overbodig was.
Meest optimale behandeling?
Verhagen: ‘Vervolgens is de vraag of de meest optimale operatie werd uitgevoerd wanneer er achteraf wel sprake bleek van longkanker, maar een pre-operatieve diagnose ontbrak. In geval van een segmentectomie is de kans op een lokaal recidief onder andere afhankelijk van het weefseltype en de groeiwijze. Dit onderscheid is voor een patholoog moeilijk te maken bij beoordeling van het weefsel tijdens de operatie door middel van vriescoupe onderzoek, als dit al bij alle patiënten wordt verricht. Daarnaast kan het bij vriescoupe onderzoek moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen een primair longcarcinoom en een longuitzaaiing van een tumor elders. Omdat in het studie cohort van 2010-2015 geen verschil werd gevonden in het percentage IOD bij patiënten met en zonder een voorgeschiedenis met een andere vorm van kanker, is het mogelijk dat er achteraf juist een te groot longdeel blijkt te zijn weggenomen. Als het een uitzaaiing was, had mogelijk met een zogenaamde wigexcisie kunnen worden volstaan.’
Vervolgens is de vraag of de meest optimale operatie werd uitgevoerd wanneer er achteraf wel sprake bleek van longkanker, maar een pre-operatieve diagnose ontbrak.
Meer onderzoek nodig
‘Nu is het niet in alle gevallen mogelijk om pre-operatief een weefsel diagnose te stellen,’ vervolgt Verhagen, ‘maar de methoden die hiervoor ter beschikking staan, zoals een CT- of bronchoscopie geleide punctie, worden nog niet volledig benut, gezien het sterk uiteenlopende percentage IOD tussen verschillende ziekenhuizen. Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of technische ontwikkelingen met name op het gebied van de navigatie bronchoscopie leiden tot een bredere inzet en daarmee lager percentage IOD, plus de consequenties hiervan voor de kwaliteit van zorg.’
Methoden die voor pre-operatieve diagnose ter beschikking staan, zoals een CT- of bronchoscopie geleide punctie, worden nog niet volledig benut, gezien het sterk uiteenlopende percentage IOD tussen verschillende ziekenhuizen. Meer onderzoek is nodig.
- Ghamati MR, Li WW, van der Heijden EH, Verhagen AF, Damhuis RA Surgery without preoperative histological confirmation of lung cancer: what is the current clinical practice? J Thorac Dis. 2021 Oct;13(10):5765-5775. doi: 10.21037/jtd-21-617.
