Jelle Wesseling over DCIS: ‘Patiëntdata helpen om de vraag te beantwoorden: doet deze behandeling er toe’

Wesseling houdt zich iets meer dan een decennium bezig met het DCIS-dilemma. Met name sinds de invoering van de screening wordt bij vrouwen vaker een ductaal carcinoma in situ (DCIS) gevonden. DCIS kan uitgroeien tot invasief mammacarcinoom, maar dat gebeurt lang niet altijd. Overbehandeling ligt dus op de loer. Hoe kunnen we behandelingen de-escaleren? En hoe kunnen we beter de risico’s inschatten welke DCIS nu uitgroeit tot invasief mammacarcinoom en welke niet?

Om antwoord te vinden op die vragen werkt Wesseling veel met gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) en gegevens uit andere bronnen. ‘We bevinden ons in Nederland in een unieke situatie. We hebben ten opzichte van andere landen een goede kankerregistratie, en ook de pathologiedatabase PALGA is goed op orde. Daarbij kunnen de NKR en PALGA ook nog eens goed met elkaar linken én kunnen we gegevens over sterfte verkrijgen van het CBS. Met al dat soort getallen kun je goed uitzoeken wat er nu precies toe doet. Waar zien we een terugkeer van borstkanker? Waar niet? Hoe komt dat?’

Radiotherapie

Een voorbeeld van zo’n onderzoek verscheen in 2021 over de inzet van radiotherapie. Daarin werd gekeken naar behandeling en uitkomst onder ruim 10.000 vrouwen na een DCIS-diagnose. Het risico op het ontwikkelen van invasieve borstkanker was bij de groep die behandeld werd met alleen een borstsparende operatie 19 procent in 20 jaar. Bij de groep patiënten die ook nog bestraald werd was dat 12 procent. Wesseling: ‘Deze onderzoeken helpen dus om de vraag te beantwoorden wanneer radiotherapie wel of niet zinvol is.’ Een ander voorbeeld zag afgelopen zomer het licht in een publicatie van Nature Genetics. Wesseling: ‘Op basis van data uit onder andere de NKR zijn we wat dieper naar de genetische achtergrond van invasieve tumoren gaan kijken bij een patiëntgroep waar eerder DCIS gediagnosticeerd is. We vroegen ons af: is die invasieve tumor het directe gevolg is van de eerder behandelde DCIS? Bij 75 procent zagen we dat, maar heel opvallend: bij 1 op de 5 tumoren bleek dat niet het geval. Daar is de DCIS dus niet uitgegroeid tot een invasief mammacarcinoom, maar is een geheel nieuwe tumor ontstaan.’

Zoeken naar risicofactoren

‘Deze studie laat duidelijk zien dat we dus op zoek moeten naar meer kenmerken om het risico op invasieve borstkanker te identificeren. Hoe ontwikkelt een DCIS zich nou? In preklinisch onderzoek krijgen we daar aanwijzingen voor. Zo zien we nu in een preklinische studie dat er bij DCIS aan de ene kant sprake kan zijn van vervangingsgroei, waarbij cellen de epitheelcellen als het ware overnemen. Aan de andere kant zien we juist dat de cellen delen en de melkbuisjes verwijden. Met dat soort studies moeten we terug naar het weefsel van mensen, om specifieke kenmerken te destilleren die wijzen op de groei van DCIS naar een tumor. Daarmee ontstaan mogelijk weer nieuwe indicatoren voor databases als de NKR.’ Ook nadere weefselanalyse van DCIS kan weer richting geven voor extra risicofactoren. Wesseling: ‘Op het moment dat de diagnose wordt gesteld, is het verschil tussen een DCIS die wel of niet uitgroeit tot een invasief mammacarcinoom niet zo maar te zien. We zien nu echter dat het stroma bij omliggend weefsel er wel anders uitziet. Dat soort bevindingen geven weer richting voor nadere analyses’. 

LORD-trial en PROM-data

De meest uitgebreide en bekende trial die op dit moment loopt rond DCIS is de LORD-trial. Daarin worden twee groepen patiënten vergeleken: een groep krijgt een conventionele behandeling (chirurgie, al dan niet met radiotherapie of hormoontherapie), de andere groep kiest voor actieve surveillance. Waar de studie begon als een gerandomiseerde trial wordt nu de keuze met de patiënt besproken. Wesseling: ‘Daarin zie je echt een groei in bewustwording rond het DCIS-dilemma. De groep die kiest voor actieve monitoring van DCIS is nu zo’n 70 procent, en de beslissing om dat zorgpad te kiezen vindt vaak plaats in overleg tussen arts en patiënt.’ Tegelijk brengt die ontwikkeling uitdagingen met zich mee voor de inclusie van de conventionele behandelgroep. ‘We zien dat vrouwen die de standaardbehandeling kiezen niet altijd worden geregistreerd voor de trial, en dat is jammer. In de toekomst kan de NKR daar mogelijk een rol van betekenis in spelen, door bijvoorbeeld op basis van bepaalde kenmerken daar een conventionele behandelgroep uit te destilleren. De kenmerken van de LORD-trial wijken echter op sommige punten af van de NKR, en bovendien meten we ook door patiënten gerapporteerde uitkomsten die niet altijd in de NKR staan. Hopelijk kan dat in de toekomst, maar voor nu is de oproep vooral om patiënten te laten includeren in de studie, ook al kiezen ze voor behandeling. Ook van hen kunnen we heel veel leren.’

Uitgebreide cohorten

Hoe we de behandeling rond DCIS kunnen de-escaleren? Het antwoord op die vraag is vooralsnog niet altijd te geven. Wesseling hoopt uiteindelijk dat er een helder risicocpredictiemodel komt, dat bijvoorbeeld ingezet kan worden bij gedeelde besluitvorming. Patiëntdata maken het goed mogelijk om relevante vragen daaromtrent te beantwoorden. Hij wijst nog op de internationale JOINT-analysis waarbij uitkomsten uit Nederland, het Verenigd Koninkrijk en andere landen met elkaar worden vergeleken. Met ruim 19.000 patiënten vertegenwoordigt het ‘Dutch Cohort’ de grootste database. ‘Dat is best iets om trots op te zijn.’

• Lips, E.H., Kumar, T., Megalios, A. et al. Genomic analysis defines clonal relationships of ductal carcinoma in situ and recurrent invasive breast cancer. Nat Genet 54, 850–860 (2022).
• van Seijen, M., Lips, E.H., Fu, L. et al. Long-term risk of subsequent ipsilateral lesions after surgery with or without radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Br J Cancer 125, 1443–1449 (2021).