Grote praktijkvariatie in profylactische hersenbestralingen bij kleincellige longkanker
Tussen ziekenhuizen bestaat grote praktijkvariatie in het toepassen van profylactische hersenbestralingen bij kleincellig longcarcinoom. Het gebruik van deze bestraling uit voorzorg is de afgelopen jaren afgenomen. Dit heeft echter nog niet geleid tot standaard inzet van MRI-surveillance. Dat blijkt uit het onderzoek van arts-in-opleiding tot radiotherapeut Peter van Rossum (UMC Utrecht) en collega’s dat onlangs in Clinical and Translational Radiation Oncology verscheen.
Het kleincellig longcarcinoom zaait vaak uit naar de hersenen. Om dit tegen te gaan kan uit voorzorg profylactische hersenenbestraling gegeven worden. Een andere manier is vroegtijdige opsporing van hersenuitzaaiingen via MRI-surveillance om vervolgens zichtbare uitzaaiingen te behandelen. Toch bestaat anno 2021 geen overeenstemming welke behandeloptie beter is. ‘Bij bestralen schiet je eigenlijk met een kanon op het hele brein. Dat veroudert daardoor sneller en vaak houden patiënten er forse geheugen- en concentratieproblemen aan over. Daarom geef ik deze behandeling niet graag,’ zegt Van Rossum, ‘maar andere artsen zeggen juist dat hersenuitzaaiingen zo verschrikkelijk zijn dat die altijd voorkomen moeten worden.’ Van Rossum onderzocht met zijn collega’s met gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) en een survey onder radiotherapeut-oncologen welke behandeling deze patiënten in praktijk krijgen en waarom.
Grote praktijkvariatie
Bijna de helft van de ruim 10.000 geïncludeerde patiënten met een kleincellig longcarcinoom kreeg tussen 2010 en 2018 profylactische hersenbestraling. Voor de patiënten met een vergevorderd kankerstadium (stadium III en IV) daalde het aantal bestralingen van 43% in 2010 tot en met 2014 naar 35% in 2017 en 2018; voor een vroeg stadium (stadium I en II) daalde dat van 64% naar 50%. Om het beleid na 2018 te achterhalen, stuurden de onderzoekers ook een survey naar 65 radiotherapeut-oncologen. Van hen reageerden 41 (63%). Bij een vergevorderd stadium adviseert één op de vijf om altijd profylactisch te bestralen, bijna driekwart antwoordde dat soms te adviseren en de rest zei dat nooit te doen. Voor een vroeg stadium waren die percentages respectievelijk: 54%, 44% en 2%. Volgens Van Rossum laten deze cijfers zien dat een landelijke behandelconsensus hard nodig is.
MRI-capaciteit
Uit de data-analyse en survey bleek dat de dalende trend in profylactische hersenbestralingen samenhing met de Japanse Takahashi-studie uit 2017. In deze gerandomiseerde studie was de overleving in de MRI-surveillancegroep gelijk aan die van de profylactische hersenbestraling. De conclusie van de studie was dat profylactische schedelbestraling achterwege gelaten kon worden als regelmatige MRI-controle werd toegepast bij stadium IV kleincellige longkanker. In 2019 werd dit in de Nederlandse richtlijn overgenomen.
Op de vraag of deze mijlpaalstudie de behandelkeuze beïnvloedde, antwoordde twee derde van de radiotherapeut-oncologen bevestigend als het een vergevorderd kankerstadium betrof en een kwart als het om een vroeg stadium ging.
Wat niet rijmt met dit antwoord, is de bevinding dat 63% aangaf dat een MRI-hersenen niet standaard bij diagnose in hun ziekenhuis plaatsvond, en 96% aangaf dat MRI’s ook erna niet routinematig werden uitgevoerd. Bovendien bleek dat een ontkennend antwoord op de vraag over de invloed van de Takahashi-studie sterk geassocieerd was met een MRI-capaciteitstekort in het ziekenhuis. ‘We hebben allerlei relaties onderzocht, maar deze kwam het sterkst naar voren. De variatie wordt grotendeels verklaard door MRI-capaciteit en dat is onwenselijk', zegt Van Rossum.
'Er wordt dus gekleurd naar zo’n studie gekeken. In sommige – over het algemeen grotere – ziekenhuizen is voldoende MRI-capaciteit en daar zegt men: "prima, dan doen we elke drie maanden een MRI". Maar er zijn ook kleinere ziekenhuizen of radiotherapie-instituten waar weinig of geen MRI’s staan. Dan moet de radiotherapeut weer om de tafel met de verwijzend longarts om elders een MRI te laten doen. Dat is niet alleen veel werk, maar ook DBC-technisch ingewikkeld. Toch hoop ik dat onze studie een prikkel is om dit beter te organiseren en te financieren.' Van Rossum roept op om een landelijke behandelconsensus op te stellen, MRI-beschikbaarheid via regionale samenwerking te garanderen én te financieren.
Nieuwe uitkomstmaten
De langetermijnuitkomsten tussen patiënten die profylactische bestraling of MRI-surveillance of geen van beide kregen, onderzocht Van Rossum niet. Kennis daarover is wel hard nodig, zegt hij. ‘Eerdere studies, zoals die van Takahashi, keken alleen naar overleving als uitkomstmaat. Inmiddels hebben we meer aandacht voor kwaliteit van leven en neurocognitieve testen als uitkomstmaten.’
Momenteel wordt profylactische bestraling versus MRI-surveillance opnieuw onderzocht. In Amerika loopt die gerandomiseerde studie al en in Europa staat die in de startblokken. ‘Ik verwacht niet dat die studies uitsluitsel zullen geven over wat de beste optie is, maar je hebt dan wel meer informatie die je met de patiënt kunt delen. Die kan dan beter besluiten welke optie zijn of haar voorkeur heeft.’
Referentie
Tomassen ML, Aarts MJ, Peters M, van Lindert A, De Ruysscher DKM, Verhoeff JJC, van Rossum PSN. Prophylactic cranial irradiation in patients with small cell lung cancer in The Netherlands: A population-based study. Clin Transl Radiat Oncol. 2021 Feb 12;27:157-163.
