Naleving van voedingsrichtlijnen nog beperkt bij intensieve behandeling AML

Het niveau van naleving van de geactualiseerde richtlijnen van de European Societies for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) en for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) voor voeding bij intensief behandelde volwassen met acute myeloïde leukemie (AML) is onbekend. Het doel van deze landelijke inventarisatie was de naleving van deze Europese voedingsrichtlijnen te onderzoeken bij intensieve AML-behandeling en de variatie in voedingsondersteuning tussen ziekenhuizen. Ook is nagegaan of het voedingsbeleid is veranderd na publicatie van de richtlijn.

Studieopzet

Alle 22 ziekenhuizen die (na)zorg aanbieden bij hoge-dosis-chemotherapie en/of stamceltransplantatie aan volwassen AML-patiënten werden ondervraagd over het voedingsbeleid dat wordt toegepast tijdens intensieve AML-behandeling. Hiervoor werd een online vragenlijst gebruikt in 2015 en semigestructureerde telefonische interviews in 2018-2019. Beide enquêtes gebruik van sondevoeding en parenterale voeding en werden afgerond door geregistreerde diëtisten en inventariseerden het gebruik van sondevoeding en parenterale voeding. De naleving van beide richtlijnen werd onderzocht via telefonische interviews.

Resultaten

Een hoog niveau van naleving van de ESPEN/EBMT-voedingsrichtlijnen en/of uniformiteit tussen ziekenhuizen ten aanzien van voedingsondersteuning tijdens intensieve AML-behandeling werd waargenomen bij screening op ondervoeding en voedingsdoelen, hygiënische voeding (website: Voeding & Kanker info) en fysieke training. Naleving van de ESPEN/EBMT-voedingsrichtlijnen, die niet geïmplementeerd zijn in Nederlandse voedingsstandaarden (waaronder dieetonderzoek en gebruik van sondevoeding en parenterale voeding) was slecht. De onderzoekers pleiten daarom voor snellere opname van internationale richtlijnen in Nederlandse richtlijnen.

Alle ziekenhuizen evalueerden de voedingsinname, symptomen van invloed hierop en lichaamsgewicht. Echter, spiermassa, fysiek functioneren en de mate van systemische inflammatie werden zelden en wisselend bijgehouden. Hoewel het aantal ziekenhuizen dat sondevoeding gebruikte als eerstelijnsvoedingsinterventie steeg van drie ziekenhuizen in 2015 naar acht in 2019, bleef parenterale voeding de voorkeursmethode bij voedingsondersteuning. Verder zagen de onderzoekers variatie in het moment van starten met  sondevoeding en parenterale voeding.

Mogelijke verklaringen

Opvallend was dat ESPEN/EBMT-voedingsrichtlijnen die goed werden nageleefd tijdens intensieve AML-behandelingen, allemaal waren opgenomen in Nederlandse voedingsstandaarden. Daarentegen waren de ESPEN/EBMT-voedingsrichtlijnen die slecht werden nageleefd níet opgenomen in Nederlandse voedingsrichtlijnen. Er was dus vooral uniformiteit in voedingsondersteuning bij intensieve AML-behandelingen tussen ziekenhuizen ten aanzien van de aanbevelingen die door nationale voedingsexperts / platforms zijn opgenomen in Nederlandse voedingsrichtlijnen.

In lijn met andere studies en in tegenstelling tot de ESPEN/EBMT-aanbevelingen voor intensief behandelde AML-patiënten, zagen de onderzoekers dat  parenterale voeding in de meeste ziekenhuizen werd verkozen bóven sondevoeding. Redenen hiervoor zijn de hoogfrequente en ernstige gastro-intestinale klachten zoals orale- en gastro-intestinale mucositis, diarree en braken. Daarnaast kent het gebruik van parenterale voeding een lange traditie bij de behandeling van deze patiëntengroep.

Daar komt bij dat ESPEN tot voor kort negatief adviseerde over sondevoeding bij intensieve, hematologische behandelingen. Dit vanwege mogelijke complicaties, zoals bloedingen, samenhangend met het inbrengen van en voedingssonde bij trombocytopenie. Bovendien is er gebrek aan overtuigend, wetenschappelijk bewijs van de voordelen van sondevoeding ten opzichte van parenterale voeding bij intensieve AML-behandeling.

Conclusie en aanbevelingen

Rianne van Lieshout en collega’s concluderen dat het gebruik van sondevoeding na publicatie van de geactualiseerde ESPEN/EBMT-voedingsrichtlijnen is toegenomen, maar dat de naleving van deze standaarden beperkt was. Daarnaast signaleren zij variatie tussen ziekenhuizen in voedingsondersteuning bij intensieve AML-behandelingen. Het direct na publicatie opnemen van internationale voedingsstandaarden in landelijke richtlijnen door voedingsexperts kan bijdragen aan verbetering van de naleving ervan.

Het identificeren van verschillen tussen ziekenhuizen in voedingsondersteuning bij intensieve AML-behandeling is de eerste stap om meer uniformiteit in de klinische praktijk te realiseren. Dit laatste is belangrijk, omdat de meeste AML-patiënten tijdens de behandeling van ziekenhuis veranderen en geconfronteerd worden met uiteenlopende voedingsondersteuning. Dit kan onzekerheid oproepen onder deze kwetsbare patiënten, waardoor zorgverleners hun geloofwaardigheid en draagvlak kunnen verliezen.

De onderzoekers stellen daarom voor om de knelpunten te inventariseren die de naleving van internationale voedingsrichtlijnen verhinderen en een ‘position paper’ te ontwikkelen, inclusief beslisboom, door het Landelijk Overleg Diëtisten Hematologie en Stamceltransplantatie (LODHS). Deze landelijke inventarisatie heeft waardevolle informatie opgeleverd die kan bijdragen aan het verbeteren en uniformeren van voedingsondersteuning voor patiënten tijdens intensieve AML-behandeling.

• Rianne van Lieshout, Lidwine W Tick, Daphne de Laat, Stephanie Custers, Ingeborg M Dekker, Madieke D Douma, Doris Kalter, Suzanne Kranenburg, Debbie van der Lee, Patricia Rhoon-Bruijnzeel, Ien Schlösser, Maaike Somer, Claudia J van Tilborg, Willy K Visser, Harry C Schouten, Sandra Beijer. Adherence to guidelines on nutrition support during intensive treatment of acute myeloid leukemia patients: A nationwide comparison. Clin Nutr ESPEN. 2020 Oct; Epub 2020 Aug 3.
• Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl