Relatie tussen behandelvolume en overleving T4 endeldarmkanker

Patiënten met klinisch cT1-3 endeldarmkanker worden meestal behandeld met een totale mesorectale excisie (standaard TME-procedure) met of zonder neoadjuvante therapie. Soms, bij betrokkenheid van de mesorectale fascie, is uitgebreidere chirurgie nodig. Bij patiënten met cT4 endeldarmkanker zijn vaak beide behandelopties vereist. In deze studie zijn de uitkomsten van behandeling van patiënten met cT1-3 en cT4 endeldarmkanker geëvalueerd naar ziekenhuisvolume. In Nederland worden circa 250 patiënten per jaar gediagnosticeerd met cT4 endeldarmkanker.

Opzet en resultaten

De onderzoekers verzamelden in de NKR-databank gegevens van alle patiënten die tussen 2005 en 2013 in Nederland een endeldarmkankeroperatie kregen. De betrokken ziekenhuizen werden ingedeeld naar gelang het aantal uitgevoerde resecties. Bij cT1-3 tumoren werden 1-20 resecties gekwalificeerd als ‘laag’, 21-50 als ‘gemiddeld’ en >50 resecties per jaar als ‘hoog’. Bij cT4 tumoren werd het aantal resecties ingedeeld in 1-4 (laag), 5-9 (gemiddeld) en ≥10 resecties per jaar (hoog). Met behulp van een ‘Cox proportional hazards model’ werd de relatie tussen behandelvolume en de algehele overleving bepaald. In totaal werden 14.050 gereseceerde patiënten opgenomen in de studie met klinisch bevestigd T1-3 en 2.104 patiënten met cT4 endeldarmkanker.

Bij cT1-3 endeldarmkanker zagen de onderzoekers geen significant verschil tussen de diverse behandelvolumes en overleving. De 5-jaarsoverleving was 70% bij patiënten in ziekenhuizen met een hoog volume, 69% bij een gemiddeld volume en 69% bij  een laag volume. Bij cT4-endeldarmkanker hing resectie in een ziekenhuis met een hoog volume wel samen met een overlevingsvoordeel in vergelijking met ziekenhuizen met een laag volume. De onderzoekers corrigeerden hierbij voor niet-behandelgerelateerde factoren. Het verschil in overleving was niet meer statistisch significant na correctie voor neoadjuvante behandeling. Patiënten met cT4 endeldarmkanker die behandeld werden in een hoog-volume-ziekenhuis hadden een significant jongere leeftijd, meer synchrone metastasen, een hoger pathologisch bevestigd tumorstadium en meer van deze patiënten kregen neoadjuvante therapie.

Conclusies en aanbeveling

Jan Hagemans en collega’s concluderen dat er geen relatie is gevonden tussen het aantal operaties per ziekenhuis en de overleving van patiënten met cT1-3-endeldarmkanker. Patiënten met lokaal gevorderde endeldarmkanker (cT4) die een behandeling kregen in ziekenhuizen met een hoog behandelvolume (≥ 10 resecties per jaar) hadden een significant betere algehele 5-jaarsoverleving van 63% ten opzichte van 54% in ziekenhuizen met een gemiddeld volume (5-9 resecties/jaar) en 53% bij een laag volume (1-4 resecties/jaar).

De samenhang tussen de behandeluitkomsten bij cT4 endeldarmkanker en het behandelvolume verloor aan statistische significantie na correctie voor neoadjuvante behandeling, maar het achterwege blijven van neoadjuvante behandeling bij cT4-tumoren kan volgens de onderzoekers ook duiden op een lagere kwaliteit van zorg. Hoewel het aantal verwijzingen van cT4-patiënten naar hoog-volume-ziekenhuizen toenam tijdens de studieperiode, werd tussen 2011-2013 nog een meerderheid (56%) van de cT4-patiënten behandeld in een ziekenhuis met een laag behandelvolume. Verdere centralisatie van zorg voor patiënten met cT4 endeldarmkanker lijkt gerechtvaardigd om de uitkomsten voor deze patiëntengroep te verbeteren.

Nabeschouwing

De onderzoekers wijzen in hun nabeschouwing op een aantal beperkingen ten gevolge van de retrospectieve opzet van de studie. Er zijn meer jonge en relatief fitte patiënten met cT4-endeldarmkanker verwezen naar een hoog-volume-centrum, dit kan de overleving hebben verbeterd. Daar staat tegenover dat ziekenhuizen met een hoger behandelvolume meer patiënten ontvangen met een hoger pathologisch tumorstadium en met metastasen. Dit suggereert dat patiënten met gevorderde stadia vaker worden doorverwezen naar ziekenhuizen met een hoog behandelvolume, wat weer kan leiden tot een dalende trend in de algehele overleving. Of de ‘case-mix’ (profiel van patiëntengroepen in verschillende ziekenhuizen) daadwerkelijk de motor is achter de verschillen die in deze studie zijn gevonden (of juist niet) kan met de beschikbare gegevens niet worden geconcludeerd.

• Hagemans JAW, Alberda WJ, Verstegen M, de Wilt JHW, Verhoef C, Elferink MA, Burger JWA. ‘Hospital volume and outcome in rectal cancer patients; results of a population-based study in the Netherlands.’ Eur J Surg Oncol. 2018 Dec 26.
• Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl