Aanzienlijke regionale variatie in uitkomsten chirurgie bij eierstokkanker
Er bestaat aanzienlijke regionale variatie in Nederland bij de behandeling van patiënten met gevorderde epitheliale eierstokkanker. Ook zijn er significante verschillen tussen de regio’s in het bereiken van complete debulking (afwezigheid van macroscopische restziekte), ongeacht de volgorde van de behandeling. Dat blijkt uit onderzoek van Maite Timmermans (IKNL) en collega’s met data uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR). De waargenomen variatie leidt tot verschillen in de overleving van optimaal behandelde patiënten, hoewel deze variatie niet zichtbaar was in de gehele populatie. In afwachting van de uitkomsten van lopende trials doen de onderzoekers een aantal suggesties ter verbetering van chirurgische behandelingen.
De zorg voor patiënten met epitheliale eierstokkanker is in Nederland verdeeld over acht geografische regio's. Deze situatie stelt de onderzoekers in staat om verschillen in praktijkpatronen en uitkomsten van behandeling te bestuderen tussen deze regio’s bij patiënten met epitheliale eierstokkanker. Voor dit onderzoek werden alle patiënten met epitheliale eierstokkanker (FIGO-stadium IIIC of IV) geïdentificeerd in de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) die tussen 1 januari 2008 en 31 december 2015 zijn gediagnosticeerd.
Opzet
Met beschrijvende statistiek brachten de onderzoekers behandeling en behandelsequentie in kaart, te weten primaire cytoreductieve chirurgie of neoadjuvante chemotherapie met cytoreductieve intervalchirurgie. Daarnaast zijn de uitkomsten van chirurgische behandeling vergeleken tussen de geografische regio's. Met multi-level logistische regressie beoordeelden de onderzoekers of bestaande variaties kunnen worden verklaard op basis van geografische regio's en case-mix-factoren.
Resultaten
In totaal werden 6.741 patiënten gediagnosticeerd met FIGO-stadium IIIC of IV. De onderzoekers zagen geen significante verschillen in het percentage patiënten die enige vorm van behandeling kregen tussen de geografische regio's (bereik 80 - 86%). Bij patiënten die cytoreductieve chirurgie én chemotherapie kregen, werd een significante variatie waargenomen tussen de geografische regio’s in het gebruik van primaire cytoreductieve chirurgie (24-48%) en het gebruik van neoadjuvante chemotherapie met cytoreductieve intervalchirurgie. Het percentage volledig uitgevoerde cytoreductieve operaties lag bij primaire cytoreductieve chirurgie tussen 10% en 59% en tussen 37 en 70% na neoadjuvante chemotherapie met cytoreductieve intervalchirurgie.
De geografische regio waar de behandeling plaatsvond, hing bovendien onafhankelijk samen met de uitkomsten van de operatie, ook na correctie van de volgorde van de behandeling. De algehele overleving en de recidiefvrije overleving was het laagste in regio’s met het laagste aantal volledig uitgevoerde cytoreductieve operaties. Patiënten zonder macroscopische restziekte na primaire cytoreductieve chirurgie hadden de beste overleving. Deze verschillen in overleving vielen echter weg als patiënten werden geïncludeerd die enkel chemotherapie of geen behandeling hadden ondergaan.
Conclusies en nabeschouwing
Maite Timmermans en collega’s concluderen dat er aanzienlijke variatie is tussen de geografische regio's in Nederland bij de behandeling van patiënten met gevorderde epitheliale eierstokkanker. Ook zagen zij significante verschillen tussen de regio’s in de kans op het bereiken van geen macroscopische restziekte, ongeacht de volgorde van de behandeling. De waargenomen variatie leidt tot verschillen in de overleving van behandelde patiënten, hoewel deze variatie niet zichtbaar was wanneer alle patiënten tegelijk werden geanalyseerd.
De onderzoekers wijzen er op dat een aanzienlijk aantal patiënten (16%) geen enkele vorm van behandeling kreeg, maar dit bleek niet samen te hangen met de geografische regio’s. Ze signaleren verder dat het aantal patiënten dat géén behandeling kreeg, toenam in de loop van de tijd. Dit kan deels worden verklaard door oplopende leeftijd bij diagnose. Leeftijd is een sterke aanwijzing voor het krijgen van een behandeling, mede omdat op hogere leeftijd meer comorbiditeiten voorkomen en persoonlijke voorkeuren van patiënten meewegen. Goede selectie van patiënten die in aanmerking komen voor behandeling is van groot belang. Inzet van een gestandaardiseerd geriatrisch assessment kan volgens de onderzoekers bijdragen aan het identificeren van patiënten die baat kunnen hebben bij chirurgie.
Verschillen in richtlijnen
Verder signaleren de onderzoekers verschillen in richtlijnen tussen diverse landen en het ontbreken van een helder advies over de volgorde van behandeling in de Nederlandse richtlijn. Deze verschillen reflecteren de lopende discussie over de beste behandeling en zijn ook een verklaring voor de gevonden verschillen tussen de geografische regio’s in Nederland. In afwachting van de uitkomsten van lopende, gerandomiseerde klinische trials naar de beste behandelstrategie, kan volgens de onderzoekers strengere naleving van chirurgische richtlijnen de uitkomsten van operaties binnen de geografische regio’s (mogelijk) verbeteren. Ook is verbetering van chirurgische uitkomsten mogelijk door adequate patiëntselectie, zodat alle patiënten met eierstokkanker in Nederland de best haalbare behandeling krijgen.
- Timmermans M, Sonke GS, Slangen BFM, Baalbergen A, Bekkers RLM, Fons G, Gerestein CG, Kruse AJ, Roes EM, Zusterzeel PLM, Van de Vijver KK, Kruitwagen RFPM, van der Aa MA. ‘Outcome of surgery in advanced ovarian cancer varies between geographical regions; opportunities for improvement in The Netherlands.’ Eur J Surg Oncol. 2019 Apr 12.
- Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl
